Nuevo fármaco para la deshabituación tabáquica: ¿qué hay de la Citisina?

El consumo de tabaco está asociado a diferentes patologías y enfermedades crónicas como el cáncer, enfermedades pulmonares y cardiovasculares. Es la primera causa conocida de morbi- mortalidad evitable, generando una disminución en las expectativas de calidad y esperanza de vida, constituyendo por tanto uno de los principales problemas de salud pública en los países industrializados. La carga de la enfermedad y la muerte que produce el tabaco es inmensa. Cada año fallecen en nuestro país más de 53.000 personas por problemas asociados al consumo de tabaco.

Las intervenciones de los profesionales para ayudar al cese del tabaquismo son la base del tratamiento para la deshabituación tabáquica. No obstante, en ocasiones debemos recurrir al tratamiento farmacológico como medida complementaria, aumentando las posibilidades de abandono cuando se usa en combinación con la orientación cognitivo conductual.

En la sesión web de esta semana hemos analizado la Citisina, la última incorporación al tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquica: su eficacia, su posología, sus contraindicaciones y sus efectos adversos más frecuentes.

¡Esperemos que su lectura os sea de utilidad!

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PRESCRIRE: Fármacos a evitar 2023

Este mismo mes la revista Prescrire ha publicado la nueva actualización de su lista de medicamentos a evitar.  En la actualización de 2023 encontramos 107 fármacos cuyo uso se considera no recomendable después de una exhaustiva revisión de la bibliografía disponible, entre ellos muchos de uso habitual en las consultas de Atención Pirmaria. Los motivos por los cuales se establece esta recomendación son los siguientes:

• El medicamento presenta efectos adversos desproporcionados para el beneficio que aporta.
• Algunos medicamentos deberían ser sustituidos por otros más nuevos con mejor perfil beneficio-riesgo.
• Medicamentos nuevos que no suponen un avance y que presentan mayor tasa de efectos secundarios que los ya existentes.
• Medicamentos que no han demostrado una eficacia mayor que el placebo y que por contra pueden tener  efectos secundarios importantes.

Vamos a señalar algunos de ellos, los de uso más habitual:

RIESGO CARDIOVASCULAR

• Fenofibrato, ciprofibrato y bezafibrato: fármacos para la reducción del colesterol que no han demostrado eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares pero si tienen muchos efectos adversos.

• Olmesartan: un bloqueante del receptor de angiotensina II usado para la hipertensión arterial. No se ha mostrado superior a otros bloqueadores del receptor de angiotensina II (como Losartan o Valsartan) pero si presenta mayor tasa de efectos adversos.

DIABETES Y OBESIDAD

• Gliptinas (alogliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, and vildagliptin): Son inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4, usadas en el tratamiento de la Diabetes tipo II. Existen opciones con mayor beneficio riesgo para los pacientes. Entre sus efectos adversos se encuentran reacciones de hipersensibilidad que pueden llegar a ser graves, infecciones o pancreatitis.

• Pioglitazona: perfil de efectos adversos no favorable, pudiendo aparecer fallo cardiaco, cancer de vejiga y riesgo de fracturas.

• Orlistat: No se recomienda su uso para la pérdida de peso. Efecto modesto y transitorio, sin evidencia a largo plazo. Entre sus efectos adversos son frecuentes las alteraciones gastrointestinales (riesgo de hipovitaminosis e interacción farmacológica por malabsorción), hepatotoxicidad y riesgo de fracturas.

ANALGÉSICOS/ANTIINFLAMATORIOS

• Diclofenaco oral: mayor riesgo cardiovascular que otros antiinflamatorios no esteroideos como Ibuprofeno o Naproxeno.
• Coxibs (celecoxib, etoricoxib and parecoxib): mayor efecto cardiovascular que los AINE, mostrando una eficacia similar.
• Ketoprofeno gel: causa mayor fotosensibilidad que otros AINE tópicos.
• Meloxicam, piroxicam and tenoxicam: mayor riesgo de efectos edversos gastrointestinales y afectación cutánea con S.Steven Johnson y Necrolisis epidérmica tóxica, sin ser más efectivos que los AINE.

DEMENCIA 

En general los medicamentos usados para la demencia (Alzheimer) presentan una eficacia mínima y transitoria, siendo los efectos adversos e interacciones medicamentosas muy frecuentes.

• Inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastigmina): riesgo de arrítmias, bradicardia, síncope y alteraciones conductuales.

• Memantina: puede producir mareo, alucinaciones, confusión, dolor de cabeza,  comportamiento violento y fallo cardiaco.

ANTIDEPRESIVOS

• Citalopram y escitalopram: antidepresivos tipo ISRS que presentan riesgo de alargamiento del QT, arritmias y muerte súbita. Son preferibles otros ISRS con mejor perfil de efectos adversos.
• Duloxetina y venlafaxina: IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Efectos adversos cardiacos como alargamiento del QT, arritmias, hipertensión y parada cardiaca.

PATOLOGÍA ARTROSICA Y OSTEOPOROSIS

• Glucosaminas: riesgo de hepatitis y reacciones alérgicas graves, sin ser superior a placebo para la indicación que se prescribe.
• Denosumab: usado en el tratamiento de la osteoporosis. Presenta una modesta eficacia en la prevención de fracturas óseas en la osteoporosis, escaso beneficio que no es asumible debido a sus múltiples efectos secundarios y riesgo elevado de fractura al discontinuar el tratamiento.

ANTIBIÓTICOS

• Moxifloxacino: antibiotico del grupo de las quinolonas que no es más efectivo que otros fármacos de la misma clase y presenta riesgo de efectos adversos graves como necrolisis epidérmica tóxica, fallo hepático y alteraciones cardiacas.

VÓMITOS

• Dompedirona: Usado para el tratamiento de las nauseas, vómitos y reflujo gastro-esofágico. Riesgo de arritmias y accidente isquémico. Efectos adversos graves no asumibles para el beneficio que aportan, existiendo otras opciones de tratamiento. 

MENOPAUSIA

• Tibolona: hormona esteroidea usada en el tratamiento de los síntomas vasomotores de la menopausia. Presenta riesgo cardiovascular y de cáncer de mama y de endometrio. Si es necesario el tratamiento hormonal para los síntomas vasomotores es preferible la combilacion de estrogenos-progesterona durante el menor tiempo posible y a la menor dosis.

CATARRO COMÚN

• Descongestionantes nasales (Efedrina, Nafazolina, Oxymetazolina, Fenilefrina, Pseudoefedrina, Xylometazolina): vasoconstrictores usados para la congestión nasal, un síntoma menor y que se autoresuelve. En cambio tienen efectos adversos importantes como colitis isquémica, riesgo cardiovascular y neuropatía optica isquémica.
• Ambroxol: mucolítico autorizado para el tratamiento de la tos que no se ha mostrado superior a placebo y tiene riesgo de reacciones anafilacticas graves e incluso fatales.

«Towards better patient care: drugs to avoid in 2023» Prescrire Int 2023; 32 (245): 50-1 – 50-11.

Os animamos a reflexionar sobre ello. ¡Buen fin de semana a tod@s!

Uso adecuado de benzodiacepinas

Las benzodiazepinas (BZD) son fármacos usados principalmente en el insomnio y la ansiedad cuyo uso está muy extendido en la población. En las últimas décadas ha habido un aumento progresivo de su uso con un incremento todavía más marcado en los últimos dos años, coincidiendo con la pandemia por Covid-19.

A parte de su uso en el insomnio y la ansiedad también tienen acción como relajantes musculares, anticonvulsivantes y en la deshabituación del hábito alcohólico. No obstante hay que tener en cuenta sus potenciales riesgos, especialmente en ancianos, así como el riesgo de tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.

Las BZD han demostrado su utilidad en periodos cortos de tiempo, por lo que es importante antes de prescribirlas a un paciente acordar el objetivo terapéutico, sus riesgos y la duración del tratamiento. 

En el siguente documento tenéis más información respecto a la elección de BZD, interacciones farmacológicas y cómo retirarlas cuando llegue el momento.

Buen fin de semana!

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Hipotiroidismo subclínico: ¿tratar o no tratar?

Buenas tardes a tod@s. Este mediodía en el Centro, expuse una sesión clínica sobre el manejo del hipotiroidismo subclínico y las indicaciones actuales de iniciar tratamiento farmacológico. La necesidad de realizar esta sesión clínica vino a raíz de ver que han pasado casi 10 años desde la última actualización de las guías clínicas. Se realizó este trabajo en forma de una pregunta clínica, habiendo llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura publicada a partir del 1 de enero, 2020. Espero que os resulte de interés y útil el trabajo. Un saludo a tod@s.

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Tratamiento farmacológico de la HTA. ¿Qué hay de nuevo?

Buenos días a todas y todos. Esta semana en la sesión web revisamos el nuevo boletín de la INFAC a cerca de actualización en el tratamiento farmacológico de la HTA, que han publicado recientemente basándose en las nuevas actualizaciones de la OMS, la International Society of Hypertension (ISH) y otras GPC como la guía europea de las ESC/ESH y la estadounidense de la AHA/ACC.

Conocemos la importancia de la HTA en nuestro medio, dada la alta prevalencia de esta enfermedad y sus repercusiones a largo plazo en caso de no tener un buen control de esta. Es por ello por lo que desde la consulta del/la Médico/a de Familia es tan importante abordar esta entidad, tanto reforzando las medidas que conforman el tratamiento no farmacológico como manejando adecuadamente el tratamiento farmacológico cuando es preciso. 

Os dejamos un resumen que esperemos os sea de utilidad.

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MANEJO DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DISTINTAS A LA LUMBALGIA

¡¡Buenos días!! Soy Lidia Puig, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de salud Rafalafena y esta es mi primera sesión web.
Para realizarla he seleccionado un artículo perteneciente al POEM del año 2021. POEM es el acrónimo de Patient Oriented Evidence that Matters, expresión que podríamos traducir como evidencia relevante orientada a los pacientes. Por lo tanto, se seleccionan artículos que investigan la seguridad y la eficacia de los medicamentos sobre variables que importan a los pacientes.

Este artículo fue publicado en 2020 por el American College of Physicians de la mano de la American Academy of Family Physicians. Consiste en un metaanálisis que compara la seguridad y eficacia de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para las lesiones musculoesqueléticas distintas de la lumbalgia y una revisión sistemática sobre los efectos del uso prolongado de los opioides. De ellos deriva una guía con 4 recomendaciones sobre el manejo de estas lesiones, que resulta muy útil ya que son bastante frecuentes en las consultas ambulatorias:

● Recomendación 1: Tratar a los pacientes con dolor agudo por lesiones musculoesqueléticas distintas a la lumbalgia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos con o sin gel de mentol como terapia de primera línea
para reducir o aliviar los síntomas, incluido el dolor, además de mejorar la función física y aumentar la satisfacción del paciente (Grado: recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada).
○ La razón fundamental de esta recomendación es que los AINES tópicos fueron los únicos que mejoraron todos los resultados comparados con placebo, estuvieron entre los mejores por sus beneficios y escasos efectos secundarios. Los AINES tópicos con mentol redujeron y aliviaron los síntomas (incluido el dolor) aunque no hay evidencia de que la combinación sea más efectiva que los AINES tópicos solos, pero pueden ser considerados otra opción de tratamiento.

● Recomendación 2a: Utilización de AINES orales para reducir o aliviar los síntomas (incluido el dolor), y mejorar la función física o Paracetamol oral para reducir el dolor (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza moderada).

● Recomendación 2b: Emplear para el tratamiento de las lesiones musculoesqueléticas (distintas a la lumbalgia) digitopuntura específica para reducir el dolor y mejorar la función física, o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para
reducir el dolor (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza baja).
○ Estas intervenciones demostraron resultados en al menos 2 de los siguientes apartados: mejoría del dolor en menos de 2 horas, alivio del dolor de 1 a 7 días y restablecimiento de la funcionalidad. Pocos efectos adversos fueron reportados a excepción de los AINES orales que se asociaron a efectos adversos gastrointestinales. Por ello los médicos deben investigar sobre los factores de riesgo gastrointestinales (edad, sangrado GI previo, HTA…) de cada paciente y prescribir la dosis más baja durante el menor periodo de tiempo.

● Recomendación 3: Sugieren que los médicos no traten este tipo de dolor con opioides, incluido el Tramadol (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza baja).
○ Las intervenciones con opiáceos mostraron un mayor riesgo de efectos secundarios (neurológicos y gastrointestinales). Además, también están relacionados con un mayor riesgo de sobredosis y adicción.

Adjunto un documento a modo de resumen de lo que ya he explicado, donde también se encuentra la bibliografia por si alguien esta interesado.

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SÍNDROME DE LA CARA VACÍA

El 21 de Mayo de 2020, en el Boletín Oficial del Estado (BOE), se publicó una orden ministerial que establecía la obligatoriedad de las mascarillas. En el mes de Febrero de 2022 las mascarillas dejaron de ser obligatorias al aire libre y en el mes de Abril de 2022 dejaron de ser obligatorias en interiores, salvo en centros sociosanitarios y en el transporte público. Para gran parte de la población ha sido una liberación y un paso más para llegar a la normalidad. Pero a otras personas dar este paso les puede suponer un problema, pudiendo experimentar lo que se conoce como el síndrome de la cara vacía.

El síndrome de la cara vacía o conocido también como “mask fishing” es una fobia que se caracteriza por miedo y sensación de inseguridad que se genera en la persona al quitarse la mascarilla y dejar al descubierto su cara. Se compone principalmente de síntomas ansiosos. El paciente se siente vulnerable, inseguro y con sensación de falta de control de la situación.

Existen dos posibles orígenes diferentes:

• El miedo a contagiarse de coronavirus.

• La exposición física o miedo a mostrarse a los demás. Esta predomina principalmente en adolescentes, ya que este grupo de edad se encuentra en una etapa de la vida de crecimiento personal y físico, en el que sufren muchos cambios, dándole más importancia al aspecto físico y los complejos, y son los que mayor temor presentan al rechazo por su apariencia física.

¿A qué personas afecta principalmente este síndrome?

• Principalmente ha afectado a los más jóvenes, a quienes al inicio les costó mucho concienciarse de la obligatoriedad del uso de la mascarilla y que finalmente lo aceptaron y lo usaron como una barrera de protección frente a ciertos rasgos de su rostro que les provocaban más inseguridad: vello facial, ortodoncia, acné, etc. Muchos han desarrollado una ansiedad social por el miedo a tener que mostrarse tal y como son frente a otras personas.

Sin embargo, a pesar de que los jóvenes son los más propensos a sufrirlo, no es exclusivo de ellos también pueden sufrirlo cualquier persona adulta que presente mayor número de inseguridades:

• Personas con hipocondría y, por tanto, con exceso de preocupación por su salud.

• Individuos con antecedentes de trastorno de ansiedad, incluyendo la agorafobia, fobia social, fobias específicas, ataques de pánico o ansiedad generalizada.

• Personas tímidas con complejos físicos, como en el trastorno dismórfico corporal.

¿Qué consejos podemos dar a nuestros pacientes?

• Intentar romper con la asociación de que mascarilla es igual a seguridad. Hacedles confiar en las vacunas y en la distancia social e interpersonal.

• Realizar una lista de situaciones que se detectan como incómodas para la persona (de menor a mayor grado) e ir enfrentándose a ellas de las más sencillas a las más complejas.

• Quitarse la mascarilla de manera progresiva tanto en tiempo como en los lugares.

• Comenzar a quitarla en pequeños grupos en los que se sienta cómodo.

• Comenzar saliendo a la calle sin mascarilla por lugares poco frecuentados y poco a poco ir ampliándolo a lugares un poco más aglomerados.

• Darse el tiempo que uno necesite.

• Hacerles valorar los beneficios de no llevarla como puede ser mejor respiración, mejor visión, menor calor y mejor manera de mostrar nuestras emociones.

¿Cuándo acudir a un especialista?

• En el momento que se vea que este miedo le incapacita a realizar con normalidad sus actividades básicas de la vida diaria y la situación le sobrepase.

• Cuando las emociones que nos genera son tan desagradables que no las sabemos controlar.

En estas situaciones es el momento de pedir ayuda a su médico de familia para manejarlo o considerar la opción de poder derivar a un psicólogo si el paciente lo necesita para realizar terapias cognitivo-conductuales (controlar esos pensamientos irracionales y enfrentar las conductas de evitación). La terapia será muy diferente según si el origen es miedo al contagio o miedo a la exposición social.

Es importante aprender y trabajar herramientas para afrontar los cambios y enfrentarse a sus miedos. Y trabajar la seguridad, la autoestima y aceptarse tal y como uno es.

BIBLIOGRAFÍA

Para realizar esta sesión me he basado en numerosos artículos periodísticos que han sido publicados en portales web como ABC, El Diario y EfeSalud. No es un tema aún tratado por ningún portal científico médico pero me pareció interesante poder tratarlo en nuestra web de Docencia ya que opino que puede llegar a ser un motivo de consulta muy frecuente en el futuro.

Microsesión: Sensores de monitorización de glucosa, ¿cuándo?

Buenos días!!! Hoy os traemos la microsesión que realizamos la semana pasada, una aproximación a los sensores de monitorización de glucosa.

Somos conscientes del impacto que tiene la diabetes mellitus (DM) en nuestro medio, donde hasta un 8% de la población (de la Comunitat Valenciana) está diagnosticada de diabetes (401.252 personas) (6% DM1 y 94% DM2). De la población total diagnosticada de diabetes, un 95% es tratada con antidiabéticos (insulinas y fármacos hipoglucemiantes no insulínicos), suponiendo esto un gran impacto económico.

Por otra parte, observamos diariamente los avances en la tecnología sanitaria, la cual, en algunas ocasiones y bien empleada, puede traducirse en facilidades para la toma de decisiones terapéuticas, optimizando el tratamiento y mejorando el cuidado y calidad de vida del paciente.

Es por ello que decidimos abordar los sensores de monitorización de glucosa en esta sesión, para repasar el concepto, el funcionamiento y las aplicaciones de esta «nueva» tecnología sanitaria cuyo financiamiento se va ampliando progresivamente en nuestra sanidad.

¡Esperamos que os resulte interesante!

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Repercusión psicológica del COVID-19 en los profesionales sanitarios

Buenos días. En la entrada de hoy queríamos desviar la atención del «cuidado de los demás» hacia el «cuidado de nosotros mismos». Los sanitarios estamos viviendo un momento profesional dificil y potencialmente dañino para nuestra salud mental.

En el documento enlazado abajo revisamos la (poca) evidencia sobre las repercusiones psicológicas de las pandemias sobre los sanitarios. Encontraremos también propuestas para evitarlas, señales de alarma que podemos identificar en nosotros o nuestros compañeros y cómo ayudarnos si detectamos determinados estados emocionales.

Espero que nos sirva a todos para sobrellevar esta situación un poco mejor.

¡Mucho ánimo!

Repercusión psciológica COVID-19

Hipotiroidismo en la gestación

Hace unas semanas acudió a nuestra consulta una mujer embarazada remitida desde la matrona para solicitar un urinocultivo por clínica miccional. Aprovechando, nos informa de que ha comenzado a tomar levotiroxina 50mcg/24h por orden de su ginecólogo privado, con valores de TSH de 2,78 (0,37 – 4,7) mU/mL y T3 de 1,13 nmol/mL (VN 1,2 – 2,7).

Ante esta actuación se nos ocurrió repasar el hipotiroidismo en la gestación y las indicaciones para iniciar tratamiento.

Si os interesa el tema u os intriga saber si ese tratamiento está indicado según las recomendaciones actuales, os invitamos revisar el siguiente documento:

Hipotiroidismo en el embarazo

Gracias y un saludo!