SIBO: ¿una verdadera patología?

Buenas tardes a todos:

Este mediodía impartí una sesión sobre una revisión bibliográfica realizada para desmontar una patología que genera cada vez más consultas, no solo a nivel de Atención Primaria, sino también en las consultas de Medicina Digestiva: el sobrecrecimiento bacteriano intestinal.

Espero que os resulte de interés

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Fluomizin en el tratamiento de la vaginosis bacteriana

El cloruro de decualinio (Fluomizin) es un agente antiinfeccioso y antiséptico perteneciente a la clase de compuestos de amonio cuaternario, con actividad frente a bacterias anaerobias, bacterias aerobias Gram+ y Gram-, hongos y protozoos, incluyendo los principales agentes etiológicos de la vaginosis bacteriana (1).

El cloruro de decualinio es una sustancia con actividad superficial. El principal mecanismo de acción es el aumento en la permeabilidad de las células bacterianas y la pérdida subsiguiente de su actividad enzimática, lo cual finalmente trae como resultado su muerte. El cloruro de decualinio presenta una actividad bactericida rápida (1).

Desde un punto de vista clínico, la dosis recomendada es de un comprimido vaginal de 10 mg/día durante 6 días. Los efectos secundarios son poco frecuentes, siendo habitualmente leves y locales, e incluyen flujo y prurito vaginal. El tratamiento con cloruro de decualinio es compatible con el uso de preservativos de látex, ya que no compromete su integridad. Como precaución, no se recomienda el uso intravaginal simultáneo de jabones, espermicidas o lavados vaginales durante el tratamiento, ya que pueden reducir la actividad antimicrobiana del fármaco (2). 

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) introduce el cloruro de decualinio (Fluomizin) en su protocolo de tratamiento para la vaginosis bacteriana, tanto en pacientes no embarazadas como en embarazadas (siempre que sean sintomáticas o previo a procedimientos gineco-obstétricos), basándose en un ensayo clínico de eficacia y seguridad, aleatorizado y simple ciego, realizado en 2011 donde participaron 321 mujeres con vaginosis bacteriana y se demostró la no inferioridad del decualinio respecto a la crema vaginal de clindamicina al 2% para su tratamiento (considerado hasta ahora, junto con el metronidazol, como el tratamiento gold standard de la vaginosis bacteriana) (3).

Existe también una revisión sistemática realizada en 2016 (4) que analiza 4 estudios (entre ellos el arriba mencionado) realizados con la finalidad de demostrar la no inferioridad del cloruro de decualinio respecto a otros tratamientos para la vaginosis bacteriana (clindamicina, clorhexidina, povidona yodada o metronidazol), demostrándose la no inferioridad en líneas generales. 

Recientemente, además, se ha publicado una nueva revisión sistemática (en enero 2024), realizada de acuerdo con las directrices PRISMA, en la que se incluyeron cuatro estudios controlados aleatorios y un estudio observacional cuyos resultados también mostraron no inferioridad del Fluomizin respecto a los tratamientos de referencia para la vaginosis bacteriana. No obstante, los autores concluyeron que, a pesar de que parece que el cloruro de decualinio ofrece una opción de tratamiento segura, bien tolerada y eficaz para las infecciones vulvovaginales de diferentes etiologías, se necesitan más estudios para confirmar nuestros hallazgos y permitir la inclusión este fármaco como tratamiento de primera línea en las pautas (5). 

Por último, cabe destacar que, en la búsqueda realizada para la redacción de esta sesión web, no se ha identificado guías de práctica clínica (GPC), en las que se mencione el cloruro de decualinio entre las opciones terapéuticas para la vaginosis bacteriana.  

Por tanto, a pesar de los estudios realizados, consideramos que nuestra práctica clínica tiene que estar basada en la evidencia científica apoyada por las guías de práctica clínica, y queda aún camino por recorrer en los estudios acerca del cloruro de decualinio para que lo consideremos ante una vaginosis bacteriana en nuestras consultas, teniendo en cuenta que existen fármacos con larga experiencia que han demostrado su eficacia y así se plasma en las guías. 

Espero que os haya resultado de utilidad la lectura de la sesión web de esta semana, ¡buen fin de semana a todos! 

BIBLIOGRAFÍA:

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica cloruro de decualinio. 

2. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Prog Obstet Ginecol 2022;65:61-75.

3. Weissenbacher ER, Donders G, Unzeitig V, Martinez de Tejada B, Gerber S, Halaška M, et al.; Fluomizin Study Group. A comparison of dequalinium chloride vaginal tablets (Fluomizin® ) and clindamycin vaginal cream in the treatment of bacterial vaginosis: A single-blind, randomized clinical trial of efficacy and safety. Gynecol Obstet Invest 2012;73:8-15.

4. Mendling W, Weissenbacher ER, Gerber S, Prasauskas V, Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: A review. Arch Gynecol Obstet 2016;293:469-84. DOI: 10.1007/s00404-015-3914-8. 

5. Eckel, Fanny; Farr, Alex; Deinsberger, Julia; Kernmayer-Farr, Karin; Foessleitner, Philipp. Dequalinium Chloride for the Treatment of Vulvovaginal Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Lower Genital Tract Disease 28(1):p 76-83, January 2024

¿Qué hay del Ácido Bempedoico?

El ácico bempedoico es un nuevo tratamiento hipolipemiante que estamos viendo cada vez más en consulta. Aprovado por la AEMPS en 2022 y financiado mediante visado en unas indicaciones concretas que ahora detallaremos.

El ácido bempedoico es un profármaco que requiere activación al unirse con coenzima A mediante la acil-CoA sintetasa 1 de cadena muy larga (ACSVL1), convirtiéndose en el fármaco activo ETC-1002-CoA, que inhibe a la enzima adenosina trifosfato citrato liasa (ACL). La ACL se encuentra antes que la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) reductasa en la síntesis del colesterol. La inhibición de este enzima reduce el colesterol intracelular, lo que aumenta el número de receptores de LDL en la superficie celular, disminuyendo la concentración plasmática de C-LDL. Adicionalmente, también se suprime la síntesis hepática de ácidos grasos.

Se metaboliza a nivel hepático y se excreta por vía renal y en menor medida por las heces. No precisa ajuste de dosis en  insuficiencia renal ni hepática.

Actualmente existen dos presentaciones:

• Acido bempedoico 180mg (Nilemdo®)
• Acido bempedoico 180mg + ezetimiba 10mg (Nustendi®)

Estudios CLEAR

Inicialmente se realizaron varios estudios pivotales, denominados de forma genérica CLEAR, donde se observó  una reducción del LDL 20% en los grupos tratados con ácido bempedoico respecto a placebo, con significación estadística. En estos primeros estudios no se observó ningún impacto en la morbimortalidad de los pacientes tratados con dicho fármaco, aunque no era el objetivo de los estudios. 

Posteriormente se realizó el estudio CLEAR Outcomes, donde se analizaron las principales variables de morbimortalidad. Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, que incluyó a 13.970 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo cardiovascular con algún grado de intolerancia a estatinas (declarado por los pacientes), con una mediana de seguimiento de 40,6 meses. La variable principal del estudio es una variable compuesta por muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio no mortal, ictus no mortal y revascularización coronaria (MACE4). La incidencia de un acontecimiento MACE4 fue significativamente menor en el grupo de pacientes tratados con ácido bempedoico que con los tratados con placebo, aunque la diferencia en términos de reducción absoluta es limitada, 1.6%, con un NNT (numero necesario a tratar) de 64. No se encontraron diferencias entre los dos grupos en las variables secundarias de mortalidad por causa cardiovascular ni en la mortalidad por cualquier causa.

En cuanto a efectos adversos, el tratamiento con ácico bempedoico aumentó la incidencia de gota, cálculos biliares, elevación de transaminasas e hiperuricemia.

Una de las cuestiones principales es la limitación del estudio, ya que únicamente se aleatorizaron el 63,5% de los pacientes del total de los cribados y un portentaje muy importante de pacientes abandonaron el estudio de forma precoz, con lo que se limita la validez externa. Además el protocolo se modificó en múltiples ocasiones tras la revisión de resultados intermedios, lo que puede favorecer los resultados.

Indicación y financiación

La AEMPS autoriza y aprueba la financiación del ácido bempedoico en las siguientes situaciones:

• Pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota no controlados con la dosis máxima de estatina + ezetimiba, o ezetimiba en caso de intolerancia o contraindicación de estatinas.
• Pacientes con enfermedad vascular ateroesclerótica no controlados con la dosis máxima de estatina + ezetimiba o ezetimiba en caso de intolerancia o contraindicación de estatinas.

Conclusiones y opinión personal

Como va siendo habitual en los últimos años, cada poco tiempo aparece un nuevo fármaco dirigido al control del riesgo cardiovascular, que hay que mirar con lupa. La reducción de los niveles de cLDL con estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, disminuye la probabilidad de presentar acontecimientos cardiovasculares y disminuye la mortalidad, por lo que es el tratameinto indicado en el momento actual. El hueco que se intenta cubrir (o generar) con el ácido bempedoico es el de los pacientes intolerantes a estatinas o en el que las estatinas no estan indicadas. Si bien es cierto que en algunos pacientes las estatinas pueden causar mialgias y elevación de CPK, se ha demostrado que la incidencia real de este efecto adverso es mucho más baja, como bien comenta Carlos Fernandez en su entrada en el blog El Rincón de Sísifo. Otra de las cuestiones son los objetivos cLDL, cada vez más estrictos, lo que supone una dificultad  para alcanzarlos mediante las intervenciones en la dieta y tratamiento farmacológico actual.

Las conclusiones por el momento son que no hay evidencia suficiente para considerar el ácido bempedoico como una alternativa a las estatinas, y que estas deberían seguir siendo el tratamiento de primera linea en pacientes indicados, a la máxima dosis tolerada, incluso en aquellos pacientes que dejaron de tomarlas por “intolerancia”, puesto que como se ha demostrado, en muy pocas ocasiones los efectos adversos referidos son realmente a causa del tratamiento con estatinas.

Seguiremos expectantes.

Buen fin de semana a todas!

Bibliografía

– Informe de Posicionamiento Terapéutico de ácido bempedoico (Nilemdo®) y ácido bempedoico con ezetimiba (Nustendi®) en hipercolesterolemia. AEMPS. Disponible en: 

https://www.aemps.gob.es/informa/informes-de-posicionamiento-terapeutico/informe-de-posicionamiento-terapeutico-de-acido-bempedoico-nilemdo-y-acido-bempedoico-con-ezetimiba-nustendi-en-hipercolesterolemia/#

– Novedades en hipolipemiantes. Fármacos en el km 0. Disponible en: https://farmacoskm0.wordpress.com/2023/12/18/novedades-en-hipolipemiantes/

-Ácido bempedoido, en la línea de salida. Estudio CLEAR. El rincón de Sísifo. Disponible en: https://elrincondesisifo.org/2023/03/27/acido-bempedoico-en-la-linea-de-salida-estudio-clear/

– Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, Ray KK, Mason D, Kastelein JJP, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. New England Journal of Medicine. 13 de abril de 2023;388(15):1353-64.

Eficacia y seguridad de las vitaminas. ¿Qué dicen los últimos estudios sobre la vitamina D?

¡Buen final de semana a todas! Esta semana hemos decidido repasar en nuestra sesión web las novedades en los últimos estudios a cerca de la vitamina D, ya que sigue siendo un tema presente en nuestras consultas de forma habitual.

En los últimos años se ha observado un importante consumo de complementos alimenticios y multivitamínicos en la población debido a la creencia de que mejoran la salud general y la tendencia a considerarlos inocuos.

Sin embargo, la eficacia de la suplementación con vitaminas en la prevención de patologías crónicas no se ha confirmado en la mayoría de los casos, y no están exentos de posibles efectos adversos y toxicidad en dosis altas (especialmente con las vitaminas liposolubles: A, D y E), además de posibles interacciones, retrasos en el uso de terapias más efectivas, aumento de la carga medicamentosa que pueda tener un paciente junto con un alto coste económico.

En el caso de la vitamina D, se ha observado un aumento exponencial del número de determinaciones de los niveles plasmáticos y la prescripción de suplementos. El gran interés por esta vitamina se puede entender si tenemos en cuenta la controversia sobre los niveles plasmáticos adecuados, sus supuestos efectos extraóseos y los posibles intereses comerciales y económicos, distintos a la salud de los pacientes.

Os dejo aquí el documento para su lectura completa. ¡Espero que os sea de utilidad!

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Retirada gradual de medicamentos

En todo paciente debemos hacer revisiones periódicas de la medicación pautada, ya sea una medicación de instauración reciente, como tratamientos crónicos o de larga duración, y muchas veces nos veremos en la situación de tener que suspender alguno de ellos, bien por ausencia de efecto o no beneficio, aparición de efectos adversos o la resolución de un problema de salud.

Determinados grupos terapéuticos se han asociado a la aparición de complicaciones debido a su retirada, por lo que precisan pautas de retirada gradual. Entre las complicaciones o riesgos de la retirada se encuentran la recurrencia o recaída, el síndrome de retirada y el síndrome de abstinencia.

En el siguiente documento hago un resumen del bulletí de 2015, sobre los riesgos en la retirada de algunos grupos de medicamentos y propuestas para realizarla de forma más segura.

Buen fin de semana a todas!

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BIBLIOGRAFIA

Romero V, Mariño T. ¿CÓMO Y CUANDO SE DEBE HACER UNA REDUCCIÓN GRA- DUAL DE LA DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS? BIT. 2015;26(7).

La vacunación del herpes zóster: ¿una vacuna necesaria?

Buenos días a todos. Para cerrar las actividades presenciales y no presenciales antes de verano, os dejo el post de hoy. Tal y como comenté en la publicación que subí el 19/05/23, se ha llevado a cabo una revisión bibliografía acerca de las indicaciones de la vacunación del herpes zóster en la Comunidad Valenciana. No obstante, ¿indicación es sinónimo de necesidad? Espero que os guste esta revisión y reflexión. Un saludo, y buen verano.

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Nuevo fármaco para la deshabituación tabáquica: ¿qué hay de la Citisina?

El consumo de tabaco está asociado a diferentes patologías y enfermedades crónicas como el cáncer, enfermedades pulmonares y cardiovasculares. Es la primera causa conocida de morbi- mortalidad evitable, generando una disminución en las expectativas de calidad y esperanza de vida, constituyendo por tanto uno de los principales problemas de salud pública en los países industrializados. La carga de la enfermedad y la muerte que produce el tabaco es inmensa. Cada año fallecen en nuestro país más de 53.000 personas por problemas asociados al consumo de tabaco.

Las intervenciones de los profesionales para ayudar al cese del tabaquismo son la base del tratamiento para la deshabituación tabáquica. No obstante, en ocasiones debemos recurrir al tratamiento farmacológico como medida complementaria, aumentando las posibilidades de abandono cuando se usa en combinación con la orientación cognitivo conductual.

En la sesión web de esta semana hemos analizado la Citisina, la última incorporación al tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquica: su eficacia, su posología, sus contraindicaciones y sus efectos adversos más frecuentes.

¡Esperemos que su lectura os sea de utilidad!

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PRESCRIRE: Fármacos a evitar 2023

Este mismo mes la revista Prescrire ha publicado la nueva actualización de su lista de medicamentos a evitar.  En la actualización de 2023 encontramos 107 fármacos cuyo uso se considera no recomendable después de una exhaustiva revisión de la bibliografía disponible, entre ellos muchos de uso habitual en las consultas de Atención Pirmaria. Los motivos por los cuales se establece esta recomendación son los siguientes:

• El medicamento presenta efectos adversos desproporcionados para el beneficio que aporta.
• Algunos medicamentos deberían ser sustituidos por otros más nuevos con mejor perfil beneficio-riesgo.
• Medicamentos nuevos que no suponen un avance y que presentan mayor tasa de efectos secundarios que los ya existentes.
• Medicamentos que no han demostrado una eficacia mayor que el placebo y que por contra pueden tener  efectos secundarios importantes.

Vamos a señalar algunos de ellos, los de uso más habitual:

RIESGO CARDIOVASCULAR

• Fenofibrato, ciprofibrato y bezafibrato: fármacos para la reducción del colesterol que no han demostrado eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares pero si tienen muchos efectos adversos.

• Olmesartan: un bloqueante del receptor de angiotensina II usado para la hipertensión arterial. No se ha mostrado superior a otros bloqueadores del receptor de angiotensina II (como Losartan o Valsartan) pero si presenta mayor tasa de efectos adversos.

DIABETES Y OBESIDAD

• Gliptinas (alogliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, and vildagliptin): Son inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4, usadas en el tratamiento de la Diabetes tipo II. Existen opciones con mayor beneficio riesgo para los pacientes. Entre sus efectos adversos se encuentran reacciones de hipersensibilidad que pueden llegar a ser graves, infecciones o pancreatitis.

• Pioglitazona: perfil de efectos adversos no favorable, pudiendo aparecer fallo cardiaco, cancer de vejiga y riesgo de fracturas.

• Orlistat: No se recomienda su uso para la pérdida de peso. Efecto modesto y transitorio, sin evidencia a largo plazo. Entre sus efectos adversos son frecuentes las alteraciones gastrointestinales (riesgo de hipovitaminosis e interacción farmacológica por malabsorción), hepatotoxicidad y riesgo de fracturas.

ANALGÉSICOS/ANTIINFLAMATORIOS

• Diclofenaco oral: mayor riesgo cardiovascular que otros antiinflamatorios no esteroideos como Ibuprofeno o Naproxeno.
• Coxibs (celecoxib, etoricoxib and parecoxib): mayor efecto cardiovascular que los AINE, mostrando una eficacia similar.
• Ketoprofeno gel: causa mayor fotosensibilidad que otros AINE tópicos.
• Meloxicam, piroxicam and tenoxicam: mayor riesgo de efectos edversos gastrointestinales y afectación cutánea con S.Steven Johnson y Necrolisis epidérmica tóxica, sin ser más efectivos que los AINE.

DEMENCIA 

En general los medicamentos usados para la demencia (Alzheimer) presentan una eficacia mínima y transitoria, siendo los efectos adversos e interacciones medicamentosas muy frecuentes.

• Inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastigmina): riesgo de arrítmias, bradicardia, síncope y alteraciones conductuales.

• Memantina: puede producir mareo, alucinaciones, confusión, dolor de cabeza,  comportamiento violento y fallo cardiaco.

ANTIDEPRESIVOS

• Citalopram y escitalopram: antidepresivos tipo ISRS que presentan riesgo de alargamiento del QT, arritmias y muerte súbita. Son preferibles otros ISRS con mejor perfil de efectos adversos.
• Duloxetina y venlafaxina: IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Efectos adversos cardiacos como alargamiento del QT, arritmias, hipertensión y parada cardiaca.

PATOLOGÍA ARTROSICA Y OSTEOPOROSIS

• Glucosaminas: riesgo de hepatitis y reacciones alérgicas graves, sin ser superior a placebo para la indicación que se prescribe.
• Denosumab: usado en el tratamiento de la osteoporosis. Presenta una modesta eficacia en la prevención de fracturas óseas en la osteoporosis, escaso beneficio que no es asumible debido a sus múltiples efectos secundarios y riesgo elevado de fractura al discontinuar el tratamiento.

ANTIBIÓTICOS

• Moxifloxacino: antibiotico del grupo de las quinolonas que no es más efectivo que otros fármacos de la misma clase y presenta riesgo de efectos adversos graves como necrolisis epidérmica tóxica, fallo hepático y alteraciones cardiacas.

VÓMITOS

• Dompedirona: Usado para el tratamiento de las nauseas, vómitos y reflujo gastro-esofágico. Riesgo de arritmias y accidente isquémico. Efectos adversos graves no asumibles para el beneficio que aportan, existiendo otras opciones de tratamiento. 

MENOPAUSIA

• Tibolona: hormona esteroidea usada en el tratamiento de los síntomas vasomotores de la menopausia. Presenta riesgo cardiovascular y de cáncer de mama y de endometrio. Si es necesario el tratamiento hormonal para los síntomas vasomotores es preferible la combilacion de estrogenos-progesterona durante el menor tiempo posible y a la menor dosis.

CATARRO COMÚN

• Descongestionantes nasales (Efedrina, Nafazolina, Oxymetazolina, Fenilefrina, Pseudoefedrina, Xylometazolina): vasoconstrictores usados para la congestión nasal, un síntoma menor y que se autoresuelve. En cambio tienen efectos adversos importantes como colitis isquémica, riesgo cardiovascular y neuropatía optica isquémica.
• Ambroxol: mucolítico autorizado para el tratamiento de la tos que no se ha mostrado superior a placebo y tiene riesgo de reacciones anafilacticas graves e incluso fatales.

«Towards better patient care: drugs to avoid in 2023» Prescrire Int 2023; 32 (245): 50-1 – 50-11.

Os animamos a reflexionar sobre ello. ¡Buen fin de semana a tod@s!

Uso adecuado de benzodiacepinas

Las benzodiazepinas (BZD) son fármacos usados principalmente en el insomnio y la ansiedad cuyo uso está muy extendido en la población. En las últimas décadas ha habido un aumento progresivo de su uso con un incremento todavía más marcado en los últimos dos años, coincidiendo con la pandemia por Covid-19.

A parte de su uso en el insomnio y la ansiedad también tienen acción como relajantes musculares, anticonvulsivantes y en la deshabituación del hábito alcohólico. No obstante hay que tener en cuenta sus potenciales riesgos, especialmente en ancianos, así como el riesgo de tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.

Las BZD han demostrado su utilidad en periodos cortos de tiempo, por lo que es importante antes de prescribirlas a un paciente acordar el objetivo terapéutico, sus riesgos y la duración del tratamiento. 

En el siguente documento tenéis más información respecto a la elección de BZD, interacciones farmacológicas y cómo retirarlas cuando llegue el momento.

Buen fin de semana!

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Hipotiroidismo subclínico: ¿tratar o no tratar?

Buenas tardes a tod@s. Este mediodía en el Centro, expuse una sesión clínica sobre el manejo del hipotiroidismo subclínico y las indicaciones actuales de iniciar tratamiento farmacológico. La necesidad de realizar esta sesión clínica vino a raíz de ver que han pasado casi 10 años desde la última actualización de las guías clínicas. Se realizó este trabajo en forma de una pregunta clínica, habiendo llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura publicada a partir del 1 de enero, 2020. Espero que os resulte de interés y útil el trabajo. Un saludo a tod@s.

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