Documentos COVID-19 (8): ¿Cómo abordar la cronicidad?

Siguiendo con el hilo de las anteriores publicaciones, estamos viviendo un periodo de cambio e incertidumbre en nuestro trabajo. Hemos cambiado nuestro “modus operandi” pasando a realizar centeneras de consultas telefónicas (con todas las dudas y dificultades en el manejo que pueden surgir de una entrevista telefónica) y determinadas visitas presenciales cuando son imprescindibles para un correcto manejo del paciente. Sin embargo, ¿qué hacemos con nuestros pacientes con enfermedades crónicas que siempre han acudido a nosotros para realizarse un seguimiento? La sospecha que nos invade a todos es que es posible que más adelante tengamos que lidiar con descompensaciones de su patología de base como: glucemias elevadas, cetoacidosis diabéticas, crisis hipertensivas, agudizaciones de EPOC, crisis de ansiedad; todo ello debido a que solo se solicitan pruebas en casos no demorables y porque una consulta presencial con nuestro paciente nos aporta mucha información para realizar un abordaje integral.

En estos momentos todas las guías y documentos científicos están de acuerdo en que lo principal es continuar con su medicación tal y como lo iban haciendo y limitar en todo lo posible salidas de su domicilio debido a que son pacientes susceptibles de sufrir un contagio por SARS-CoV2.

Aquí realizo un pequeño resumen de los principales documentos donde abordan el manejo de la cronicidad en nuestros pacientes:

  • Guía del Ministerio: Guía de actuación para personas con condiciones de salud crónicas y personas mayores en situación de confinamiento:
    • Este documento ofrecer pautas básicas generales para las personas más vulnerables, aquéllas de edad avanzada y las que presentan condiciones de SALUD CRÓNICAS en confinamiento por el estado de alarma por COVID-19.
    • Se deben seguir con hábitos de vida saludable y mantener los autocuidados frente a sus patologías crónicas.
    • Se facilitan ejercicios para evitar el sedentarismo en el domicilio. Son ejercicios sencillos orientados a personas mayores.
    • Recomienda realizar una rutina diaria.
    • No abandonar su medicación habitual.
    • Mantenerse informado disminuye la ansiedad y la incertidumbre, sin abusar de los medios de comunicación.
    • Los profesionales de su centro de salud son las personas de referencia para seguimiento de su estado de salud. Se ha habilitado la consulta telefónica para consultar dudas respecto a tratamiento.
    • Existen servicios de ayuda a domicilio.
    • Si hay una descompensación de la enfermedad de base, deben llamar al centro de salud para valoración por un profesional.
    • Es importante asegurarse de tener suministros suficientes de medicación.
  • La Guía NICE también ofrece indicaciones de cómo realizar un correcto manejo en pacientes EPOC durante el confinamiento (aquí os dejo lo más importante).
    • Recomendaciones para reducir el riesgo de infección:
      • Utilizar consulta telefónica, video-llamada o email para resolver dudas
      • Cambiar a consultas telefónicas las citas que no son imprescindibles.
      • Utilizar prescripciones electrónicas.
      • Aportar medidas para recoger la medicación sin que el paciente acuda a la farmacia: entrega a domicilio, uso de voluntarios, etc.
    • Continuar con su medicación habitual para mantener la enfermedad estable.
    • Estar pendientes de si se manifiestan síntomas de ansiedad y depresión. Revisar si los pacientes con EPOC muy avanzado tienen voluntades anticipadas.
    • Explicarles de que no hay evidencia de que el uso de corticoides incrementa el riesgo de desarrollar COVID19.
    • Establecer un plan de auto-abordaje de exacerbaciones. No utilizar antibióticos de forma profiláctica sin la supervisión médica.
  • En el Rincón de Sísifo realiza una excelente revisión acerca de las dudas sobre el tratamiento con IECAS y ARA II en pacientes hipertensos:
    • Recomiendan continuar con sus antihipertensivos habituales ante la falta de evidencia clínica y científica que sugiera que deban ser interrumpidos por la infección por COVID-19.
    • Ofrece estrategias para poder informar al paciente y tomar una decisión conjuntamente.
  • Finalmente, semFYC nos ha facilitado hojas de recomendaciones para pacientes con enfermedades crónicas donde ofrece una serie de consejos para que puedan seguir los pacientes durante el confinamiento.

Enlaces de consulta de la bibliografía utilizada:

  1. Guía de actuación para personas con condiciones de salud crónicas y personas mayores en situación de confinamiento
  2. Community-based care od COPD
  3. https://elrincondesisifo.org/2020/04/10/uso-de-ieca-y-ara2-en-la-pandemia-por-covid-19-de-la-teoria-a-la-practica/
  4. Fichas para el control de pacientes crónicos de semFYC:
    1. actividad física Asma Cardiovascular-pacientes Dislipemias EPOC HTA

A propósito de un caso…

Buenos días a todos. En esta ocasión os propongo un caso clínico de la consulta con su correspondiente revisión del tema.

Aparece en la consulta una mujer de 40 años sin antecedentes de interés por presentar desde hace un mes presencia de calambres en MMII que no han mejorado. Ante esta situación le solicitamos una analítica para descartar posibles causas de calambres. En A/S destaca Ca+2 corregido con albúmina de 11 mg/dl, por lo que realizamos lo siguiente:

  • Repetir A/S de nuevo para confirmar hallazgo + PTH, Hormonas tiroideas, orina de 24h, FA y cortisol –> sale normal todo excepto Ca+2 de 11.5 + PTH 162
  • Reinterrogar a la paciente: hábitos deportivos, consumo de medicaciones (toma vitamina D?), cambios en la dieta?, toma productos de herbolario? (Nuestra paciente además tomaba infusiones de cola de caballo que es un diurético), ha tenido cálculos renales?. No ha habido síndrome constitucional.

Impresiona de Hiperparatiroidismo primario que es la primera causa hipercalcemia por lo que en el momento actual está pendiente de ecografia cervical para completar estudio y descartar adenoma paratiroideo.

Aqui os dejo una revisión de la HIPERCALCEMIA realizada a través del caso clínico.

HIPERCALCEMIA manejo

Bibliografía: Hipercalcemia. Fisterra [actualizado el 28 de diciembre de 2015, citado el 19 de febrero de 2020].Disponible en la URL: https://www-fisterra-com.

Copa menstrual, una visión médica.

¡Por fin es viernes! pensaréis aquellos afortunados que no trabajéis el fin de semana, sin embargo en Docencia Rafalafena la semana no termina sin su sesión web correspondiente y en esta ocasión vamos a hablar de la copa menstrual.

Para todos aquellos que no sepáis exactamente de qué hablamos os lo explico: La copa menstrual es un producto de higiene íntima reutilizable que se coloca en la vagina y que contiene un receptáculo con una capacidad de entre 10-38mL de fluido menstrual de manera que permite su uso hasta 12 horas sin tener que vaciarla (siempre dependiendo de cada mujer). Está fabricado en silicona quirúrgica, látex o elastómero. Puede durar hasta 10 años.

Existen pocos artículos publicados sobre el tema y la mayoría de baja-media calidad, la evidencia disponible hasta el momento aparece recogida en un metaanalísis publicado este verano por la revista Lancet Public Health que concluye que:

  • La copa menstrual es segura con respecto a heridas, dolor y alergias.
  • Existe riesgo bajo de shock tóxico debido a copa menstrual.
  • No hay aumento significativo del riesgo de la expulsión del DIU en pacientes portadoras que usan copa.
  • No aumenta el riesgo de infección vaginal o incluso parece que disminuyen el riesgo si lo comparamos con el uso de compresas o tampones.
  • Puede provocar hidronefrosis o incontinencia urinaria que se resuelven con la retirada de la copa.
  • Las molestias al colocarla y las pérdidas de flujo están presentes en el 20% de las usuarias, sin embargo, con el tiempo disminuyen significativamente (necesitando entre 2 y 3 ciclos para la habituación).
  • La mayoría de las pacientes estudiadas desearían continuar usando la copa al finalizar el estudio.

Os adjunto un documento con un pequeño resumen de la evidencia aportada por la revisión bibliográfica así como más información sobre el uso de la copa y recomdaciones otras recomendaciones.

¡Espero que os sea útil y os ayude a aconsejar a vuestras pacientes si se da el caso!

Cribado y suplementación de Vitamina D en Adultos. Sol y Sombras

Buenos días a todos. Para la sesión de hoy, voy a realizar un breve resumen extraído de una lectura que desde mi punto de vista la considero muy recomendada.

El boletín de información farmacoterapúetica de Navarra (bitn) ha realizado una revisión sobre cuáles son los valores de referencia de la vitamina D, cuándo hay que monitorizar los niveles y en qué personas está justificado la administración de vitamina D y en quiénes no.

  • Como todos sabemos, el 40% de la población europea presentaría defícit de vitamina D entendida con concrentraciones de 25 (OH)-D inferiores a 20ng/ml, aunque en la mayoría de casos este hecho no plantea ninguna repercusión clínica.
  • El 80-90% de la Vitamina D se origina a través de la exposición solar de la piel.
  • En estudios previos se comentaba que las deficiencias de vitamina D estaban asociadas a un aumento de patología cardiovascular, del metabolismo lipídico y presencia de neoplasias malignas. Pero en la actualidad, se entiende que este podría ser debido a una consecuencia de estas enfermedades, no un factor desencadenante!.
  • La evidencia que queda disponible hasta el momento nos indica que no es necesario realizar un cribado rutinario y suplementación con D para obtener beneficios extraóseos.
  • Como dato interesante señala que la medición de niveles se realiza con la 25(OH)-D en lugar de con la 1.25 (OH) vitamina D que es en realidad el metabolito último.
  • Las diferencias entre las distintas categorías de “deficiencia” e “insuficiencia”, en realidad, existen dudas sobre su real impacto clínico.
  • Seguidamente se analizan las poblaciones en las que sería necesario realizar una determinación de vitamina D:
    • POBLACIÓN DE EDAD AVANZADA INSTITUCIONALIZADA: El cribado de vitamina D podría estar justificado como intervención previa a un plantear la suplementación. Únicamente concentraciones de 25(OH)D por debajo del límite de deficiencia (12ng) tendrían repercusión a nivel óseo.
    • PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA QUE PRESENTEN HIPERPARATIROIDISMO GRAVE O PROGRESIVO Y EN HIPOPARATIROIDISMO. La guía “Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO) establece que la suplementación con Vitamina D estaría justificada en personas con enfermedad renal crónica que presentan hiperparatiroidismo grave o progresivo.
    • ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: La KDIGO no recomienda de forma rutinaria el uso del calcitriol si no se encuentran en diálisis. En los pacientes dializados requieren un manejo para reducir la PTH y se emplea para ello Calcimiméticos o vitamina D.
    • PACIENTES CON HIPOFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA: La determinación de vitamina D en estos casos está justificada para descartar un déficit que haya ocasionado este problema.
    • SITUACIONES DE MALAABSORCIÓN (Celiaquía, EII..) : El aporte de vitamina D podría estar justificado, pero hasta la fecha no hay evidencia disponible que lo concluya.

Aqui os dejo el artículo completo por si queréis echarle un vistazo!!! Bit26_4 2019

 

Revisión sobre Contracepción de Emergencia.

Buenos días.

La Contracepción de Emergencia es un motivo asistencial relativamente frecuente en Atención Primaria y en los Puntos de Atención Continuada. Pese a que desde hace algunos años en nuestro país su dispensación es libre, algunas de nuestras pacientes acuden por consejo a nuestras consultas.

Cochrane ha actualizado este mismo año la evidencia existente sobre estos fármacos en una nueva revisión que hemos analizado y resumido en el siguiente documento.

Sesion contracepcion emergencia

Esperamos que sea de utilidad, un saludo.

Acumetría, audiometría y otros conceptos clave

Como todos sabemos, la hipoacusia es una patología por la que consultan con mucha frecuencia nuestros pacientes. Se debe a numerosas causas: la edad (sobretodo), ototóxicos, traumas acústicos, etc. Por ello, es importante tener buenas herramientas en la consulta para poder realizar una anamnesis y estudiar correctamente el tipo de hipoacusia.

Otra patología bastante prevalente son los acúfenos. Todos sabemos que su etiología en ocasiones es desconocida porque el origen puede llegar a ser multifactorial, pero a nuestro paciente le supone una gran repercusión y estrés continuo. Por esa razón, he querido realizar un breve resumen y facilitar nuestro manejo en las consultas diarias.

La bibliografía está recogida al final del documento.

Conceptos clave en ORL

Se nos va a caer el pelo??

Buenos días a todos, para la sesión web de esta semana he creído oportuno hablar un poco de la caída del pelo ya que es un tema que nos preocupa tanto a las mujeres como a los hombres y podemos manejar desde nuestras consultas.

La caída del pelo puede ser una manifestación de una gran variedad de enfermedades, desde una infección como una tiña, a un signo de estrés o secundario a la herencia recibida. Por ello, en el enlace que hay a continuación, realizo un diagnóstico diferencial entre las causas más frecuentes que pueden dar lugar a alopecia y cuál es el manejo y el tratamiento más oportuno en cada caso.

Bibliografía:

UpToDate. Consulta día 4 de Junio de 2018. Disponible en la URL: https://www-uptodate-com

Aguirre, C.A. Aquellas pequeñas cosas: se me cae el pelo. AMF 2016; 12(11):667-673 (anterior sesión web).

Alopecia manejo. Sesion web rafalafena

Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal

Hoy os traemos esta guía, editada en 2010 por la Junta de Andalucía, que repasa de nuevo el tema del uso de opioides, un tema que en muchas ocasiones genera dudas tanto en Atención Primaria como en especializada. De la guía y su correspondiente ficha de consulta rápida, querríamos destacar un par de frases:

  • Utilizar la escalera analgésica de la OMS.
  • Utilizar siempre que sea posible morfi na por vía oral.
  • Titular las dosis con morfina oral, estableciendo controles frecuentes para ajustar la dosis.
  • Iniciar siempre medidas preventivas para anticiparse a los efectos adversos más frecuentes como el estreñimiento.

Podéis consultarla aquí:
Ficha de consulta rápida
Guía completa

Nota de la AEMPS: Bifosfonatos y riesgo de fracturas

La relación tratamiento con bifosfonatos y riesgo de fracturas atípicas no es nueva,en esta web hemos ido comentando diversos estudios que han ido apareciendo al respecto.

El 15/04 la AEMS publica esta nota sobre el riesgo de presentar fracturas atípicas de fémur en pacientes tratados con bifosfonatos:

Los bisfosfonatos se asocian con un incremento del riesgo de aparición de fracturas atípicas femorales, por lo que se recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:

  • examinar ambas extremidades en pacientes tratados con bisfosfonatos que puedan presentar una fractura atípica femoral, ya que frecuentemente son bilaterales
  • valorar la suspensión del tratamiento con el bisfosfonato en base a la situación clínica del paciente, en caso de que se sospeche la aparición de una fractura atípica
  • reevaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento con bisfosfonatos en cada paciente, particularmente después de 5 años de tratamiento

Aqui teneis la nota completa :http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/2011/04-2011_NI_MUH.htm

Resulta paradójico, estamos prescribiendo unos fármacos teóricamente para evitar la aparación de fracturas a largo plazo y estos mismos fármacos producen a su vez un aumento de las mismas fracturas que queremos prevenir ?????

Interacciones en la anticoncepción hormonal

Vía Prescribing Advice for GPs descubrimos que la británica Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare ha publicado, en enero de este mismo año, una completa guía en pdf sobre interacciones farmacológicas en contracepción oral. A pesar de que la guía es exhaustiva repasando los distintos fármacos que interaccionan con los anticonceptivos, resulta muy útil en el día a día de la consulta el apéndice 3, que da una breve lista de los fármacos con interacciones relevantes, y el 4, que desglosa los consejos para los pacientes que estén tomando anticonceptivos y deban tomar inductores enzimáticos. Dada su gran utilidad en la consulta, traducimos ambos a continuación.

Fármacos que reducen los niveles de hormonas contraceptivas o disminuyen su eficacia anticonceptiva
Consejos para mujeres con anticonceptivos ante el uso de inductores enzimáticos
Drug Interactions with Hormonal Contraception