La consulta con el adolescente

Esta semana hemos dedicado una sesión a hablar de ese ser fascinante que visita de tanto en tanto nuestras consultas: el adolescente. Un ser al que debemos buscarle hueco entre las concepciones de adulto pequeñito y gigantón en desarrollo. Una especie de humano que requiere que comprendamos las características de esta etapa del desarro y con el que será fundamental establecer una relación clínica de calidad basada en el respeto mútuo y que será la base de su relación con el sistema sanitario en su edad adulta.

En definitiva, el adolescente constituye un reto en la consulta del médico de familia y a la vez la oportunidad para llevar a cabo actividades de prevención y promoción de la salud que son inherentes a nuestra especialidad.

Espero que esta sesión os sea tan útil como lo ha sido para mí su preparación.

SaludRafalafena, ¡nos estrenamos en Instagram!

Hola a todos, parece ayer cuando nuestros recién estrenados R1 Sam Carey, Lidia Puig y Fran Martínez entraban en nuestras consultas. Pues bien, hoy, cuatro meses después se despiden de su rotatorio por el centro de salud presentándonos su proyecto de intervención comunitaria: nada más y nada menos que un perfil de Instagram para acercar a los pacientes tanto información sanitaria de calidad como el día a día de nuestro centro y que viene a completar el proyecto que iniciamos con Docencia Rafalafena hace más de 20 años.

Porque nuestra especialidad trata de estar cerca de los pacientes y las redes sociales son una herramienta que no queremos dejar de explorar.

¡Qué ilusión nos hace compartir nuevos proyectos! ¡Qué alegría llevar la Medicina Familiar y Comunitaria más allá de la consulta!

Gracias a los doctores Carey, Puig y Martínez por el trabajo y dedicación. Esperamos que vuestros rotatorios hospitalarios sean provechosos y prometemos no perder detalle de vuestra incursión en Redes Sociales!!

Entrevista Motivacional. Taller Resumido

Hola a todas y todos

Hemos intentado impartir un taller de entrevista motivacional. Posiblemente haya quedado muy corto por la necesidad de resumirlo todo en una hora. No obstante si el tema es de interés, podemos seguir desarrollando talleres un poco mas avanzados con situaciones aplicadas a la practica habitual. De momento espero que esta introducción sea de utilidad

LA IMPORTANCIA DEL LENGUAJE EN LA PRÁCTICA MÉDICA

La entrada de este viernes es de un tema al que, dado que no es estrictamente clínico, le dedicamos poco esfuerzo a pesar de las múltiples evidencias de su importancia en la práctica habitual y en la relación médico-paciente: el lenguaje.

Recientemente se han publicado varios artículos en este sentido, uno en el número de diciembre de AMF y otro en abril de este año en el British Medical Journal, referenciados al final en la bibliografía, de los que me ha parecido interesante realizar un resumen que espero sea de utilidad.

El lenguaje es un vehículo para compartir conocimiento y un medio para expresar y comunicar nuestros valores a otros. En el contexto médico, el lenguaje tiene una función más allá de transmitir información entre el paciente y el profesional sanitario, ya que además tiene el potencial de dar forma a la relación terapéutica. La forma en la que nos expresamos y la utilización de ciertas frases o palabras pueden afectar a la manera en la que el paciente ve su salud y su enfermedad, reflejar las percepciones y prejuicios del profesional sanitario sobre sus pacientes e influenciar el cuidado médico y los tratamientos ofrecidos. Además, no solo es importante el lenguaje que utilizamos con nuestros pacientes, sino también con nuestros compañeros de profesión, ya que el lenguaje en el contexto sanitario también tiene una gran influencia en la forma en la que pensamos, hablamos y actuamos, pudiendo perpetuar sesgos y prejuicios integrados en el imaginario colectivo que nos influyen negativamente.

Hay múltiples estudios que avalan la importancia del lenguaje en el acto médico, mostrando un gran impacto positivo en cuanto a la toma de decisiones compartidas y mejorando la confianza y la relación médico-paciente. Pese a que el uso de lenguaje despectivo o humillante que históricamente se había utilizado ya es casi universalmente reconocido como inaceptable, el uso de lenguaje que menosprecia, pone en duda o es culpabilizador continúa a la orden del día y se utiliza de forma muy común, tanto verbalmente como al escribir en la historia clínica.

Sería prácticamente imposible crear una lista de todas las palabras o frases potencialmente dañinas en el contexto médico, pero sí podemos poner ejemplos muy frecuentes en la práctica clínica que los pacientes han señalado como negativo o que están descritos en la literatura.

Lenguaje que pone en duda al paciente

Algunas expresiones usadas de forma muy frecuente en la práctica clínica proyectan implícitamente una sombra de duda sobre la experiencia del paciente o infiere cierto grado de petulancia. Algunos ejemplos:

  • La palabra “queja”. Por ejemplo: el paciente se queja de dolor abdominal. Esa palabra tiene una connotación negativa.
    • Alternativas: las palabras problema o preocupación sugieren más comprensión y empatía por el relato del paciente.
  • En las historias clínicas en ocasiones utilizamos lenguaje que cuestiona la autenticidad de los síntomas del paciente. Por ejemplo, a menudo traducimos la ausencia de síntomas o hábitos como que el paciente “niega”. Por ejemplo: “el paciente niega consumo de tóxicos”, “el paciente niega fiebre”. Negar es rechazar admitir la verdad o la existencia de algo, y el término puede insinuar falta de confianza.
    • En un estudio en el que se examinaron las reacciones de los pacientes a informes y notas evolutivas, éstos respondieron negativamente al lenguaje que cuestiona la validez de sus experiencias. Un paciente fijo: “yo no negé esas cosas. Dije que no las sentía. Es completamente diferente. El lenguaje importa”.
    • Otro ejemplo, escribir “el paciente refiere que su dolor es de intensidad 10/10”, en lugar de “el paciente experimenta un dolor de intensidad 10/10. Esto implica cierto grado de desconfianza.
    • Esto no quiere decir que en ciertas ocasiones en las que conocemos bien a un paciente, o una exploración complementaria contradice algo que el paciente ha afirmado (por ejemplo, el paciente afirma no consumir tóxicos, pero en el examen toxicológico sale positiva alguna sustancia), puede ser apropiado utilizar lenguaje que exprese escepticismo. No obstante, este tipo de términos se utilizan con muchísima frecuencia en situaciones en las que no hay una base razonable para tener dudas, probablemente en relación con un mal hábito más que por escepticismo per se.
    • Además, es curioso el contraste del lenguaje utilizado para describir la experiencia o los síntomas que relata el paciente con respecto al que utilizamos para describir nuestras observaciones, que solemos describir como “observamos”, “encontramos”, “impresiona de” etc. Por ejemplo, nunca decimos: “el doctor refiere no haber auscultado soplos”.

Lenguaje que posiciona al paciente como parte pasiva o infantil

Gran parte del lenguaje que utilizamos en la práctica clínica posiciona al paciente como objeto de las acciones del profesional, confiriéndole pasividad a la vez que enfatizamos la posición de poder del médico. Por ejemplo, los médicos “aceptan un caso” o “envían al paciente a casa”.

Este tipo de lenguaje se utiliza muy frecuentemente y es muy clarificador en condiciones como la diabetes. Hay cierto autoritarismo en decir, por ejemplo, que los pacientes no tienen permitido comer cierto tipo de alimentos porque lo ha dicho su médico. Esto hace que, aunque algunos puedan encontrar este tipo de lenguaje frustrante y molesto, otros adoptan una narrativa infantil, describiendo el efecto como ser “desobediente” o “haberse portado bien” o afirmando que van a ser “regañados” por el médico.

Las palabras “cumplimento” o “no cumplimento” (en relación con la toma de la medicación) reflejan también autoritarismo, sugiriendo que el paciente debe obedecer y cumplir con las recomendaciones del médico. Los pacientes que han sido catalogados en la historia clínica como “no cumplidores del tratamiento” no sienten que esto refleje la realidad de sus circunstancias y prefieren el término adherencia, que se sugiere como una alternativa y refuerza la visión de la toma compartida de decisiones buscando un objetivo común.

Lenguaje que culpabiliza a los pacientes

Otra categoría problemática en cuanto al uso del lenguaje en la práctica clínica diaria es la que implícitamente culpabiliza al paciente de sus malos resultados.

Siguiendo con el ejemplo de la diabetes, los pacientes también encuentran estigmatizante el uso de “diabético mal controlado”, sintiéndose juzgados. Algunos pacientes van a tener dificultades para manejar su condición por circunstancias ajenas a su control.

Otro ejemplo en el que este tipo de lenguaje se suele utilizar es en el abuso de sustancias. Por ejemplo, en un estudio se comparó una viñeta en la que ponía en un bocadillo “consumidor de tóxicos” vs “paciente que tiene un trastorno de abuso de sustancias” y encontraron que cuando se utilizaba el primero los profesionales sanitarios estaban de acuerdo en que el paciente era culpable y se deberían tomar medidas punitivas.

Otro ejemplo frecuente es el de utilizar términos como “gordo” u “obeso” para dirigirnos o describir en la historia clínica a nuestros pacientes. Los participantes de un estudio consideran dicho lenguaje culpabilizar e indeseable y un 19% refería que evitaría futuras consultas médicas al sentirse estigmatizados por su médico.

En otro estudio comparó el uso de lenguaje neutral con lenguaje que responsabiliza al paciente (el paciente no tolera la mascarilla de la ventilación mecánica vs el paciente rechaza la mascarilla de ventilación) se vio que los profesionales que utilizaban el lenguaje no neutral se asociaban con actitudes negativas hacia dicho paciente, con un menor seguimiento y una menor prescripción de analgesia.

Deberíamos evitar lenguaje que insinúe, aunque sea de forma sutil, que el paciente es responsable de los malos resultados en su salud.

Aunque hay múltiples estudios que aportan evidencia al respecto de cómo el uso del lenguaje apropiado puede mejorar la relación médico-paciente y la toma de decisiones compartidas, sería interesante realizar más estudios en el futuro que relacionen este hecho con un mejor control de condiciones crónicas como la diabetes.

Conclusiones

Gran parte del lenguaje y los ejemplos de términos expuestos en esta entrada están muy interiorizadas en nuestra práctica clínica habitual y los utilizamos casi sin pensarlo. Sin embargo, hay suficiente evidencia como para considerar este lenguaje ya obsoleto y dañino para la relación médico-paciente.

Cambiar nuestro lenguaje para facilitar la confianza, equilibrar la relación de poder y la toma de decisiones de compartidas no tiene perjuicios para los pacientes y es un paso importante y con un impacto muy positivo para promover relaciones terapéuticas basadas en la confianza.

Bibliografía:

  • Caitríona, C., Fritz, Z. (2022). Presenting complaint. Use of language that disempowers patients. British Medical Journal. 377: e066720. doi: 10.1136/bmj-2021-066720
  • Serrano Morón P., Sánchez-Gamborino del Río E., Revuelta Lucas I. (2021) “Niega fiebre”: una historia de respeto. AMF. 17(11); 644-652.

Retomamos las sesiones presenciales

Buenos días a todos y feliz semana, hoy hemos retomado la presencialidad en las sesiones y lo hemos hecho repitiendo uno de los temas sobre los que habíamos reflexionado en pequeño grupo y que hoy se ha hecho extensiva a todo el equipo del centro: la situación de últimos días.

Además, he aprovechado para añadir algunas reflexiones y nuevos puntos de vista que me han surgido tras la lectura de varios de libros (que podéis encontrar al final de la presentación) y que, si a finales de enero me los propuso mi tutora como complementarios a mi formación, ahora soy yo la que las recomiendo y, no solo a aquellos que tengan interés en los cuidados paliativos sinó a todo médico que crea que su profesión va más allá del puero conocimiento la técnica.

Recordad que la muerte forma parte de la vida y, que aunque en nuestra sociedad intentemos vivir de espaldas a ella, tarde o temprano llegará y nuestros pacientes necesitarán de un médico que les acompañe y les ayude a aceptar este proceso. Deberemos estar preparados.

Doctor/a tengo que contarle algo y no se cómo hacerlo …

El caso web con el que empezamos esta semana y el mes de Marzo es un poco distinto a los que solemos realizar. En esta ocasión no existe una respuesta correcta y otra incorrecta. Es un caso en el que vamos a reflexionar más sobre la forma de comunicarnos con el paciente y no tanto en su posible diagnóstico y tratamiento. Así que vamos allá…

Acude a nuestra consulta Ángeles, una mujer de 65 años, que nos comenta que lleva un par de meses con un dolor de la rodilla derecha que le impide realizar cualquier tipo de ejercicio físico. Cuando exploramos a la paciente observamos que presenta un gran hematoma en el muslo derecho. Al preguntar a la paciente qué le ha ocurrido la vemos dudar mucho sobre su respuesta y acaba diciéndonos que se dio un golpe al salir de la ducha el otro día. Ante nuestra sospecha decidimos preguntar a la paciente cómo están yendo las cosas en casa, si ha sucedido algo en su vida últimamente que le preocupe, si tiene algún problema con su pareja, con sus hijos o con alguien de su familia o trabajo. La paciente al realizarle estas preguntas al inicio duda, nos comenta que tiene algo que decirnos pero que no sabe cómo hacerlo. Tras animar a la paciente a contarnos lo que le ocurre, al final acaba reconociéndonos que su marido tiene mucho carácter y que últimamente las discusiones han ido a más llegando a empujarla en varias ocasiones, pero nos comenta que es normal que últimamente está muy estresado por el trabajo y que debido a ello en las discusiones se pone más nervioso de lo normal, pero que es buena persona, además siempre se arrepiente y lo arreglan rápido.

1- ¿Qué opinas que le puede estar ocurriendo a Ángeles?

2- ¿ En qué fase del cambio crees que se encuentra la paciente (precontemplación, contemplación, preparación para la acción, acción, mantenimiento o recaída)?

3- ¿Qué le dirías a la paciente tras lo que nos acaba de contar? ¿Y qué es aquello que no le dirías?

4- ¿Conoces que partes se suelen rellenar según si la paciente se decide o no a denunciar?

*Para realizar este caso web me he basado en un taller que nos realizaron hace poco en el COMCAS. Me parece muy interesante aprender y dominar las técnicas de comunicación en estas situaciones en las que muchas veces no sabemos cuál es la mejor manera de actuar.

Espero que os guste y que tengáis un muy buen inicio de semana. Un saludo!

Situación de últimos días, cuando todavía queda mucho por hacer

Esta semana hemos hablado sobre la situación de últimos días en una sesión que sirve para resumir y reflexionar sobre mi rotación de Cuidados Paliativos en el Hospital Joan March (Mallorca), donde llegué con ganas de aprender y una pizca de reticencia (al ser un medio hospitalario) y, de donde me he ido enamorada de una labor que debe ser inherente al médico de familia: el acompañamiento al final de la vida.

Aprovecho la ocasión para agradecer a Mar y a Juan su generosidad compartiendo conmigo sus pacientes y, a todos y cada uno de los protagonistas de nuestra asistencia, que me permitieran aprender de su forma de entender la vida y sobre todo de afrontar la muerte.

Me permitiréis que acabe la sesión con una de las canciones que me ha acompañado en los trayectos entre almendros hacia el hospital y que espero que disfrutéis tanto como yo.

https://www.youtube.com/watch?v=q9tf0rkRdxM

Tengo miedo a romperme

Mujer de 64 años que consulta tras la revisión anual en el ginecólogo privado. Como parte de esta revisión se le solicita una analítica sanguínea con 25(OH) vitamina D de 25ng/mL y las siguientes pruebas, que aporta:

La paciente acude alarmada porque, respecto al año pasado, “ha empeorado mucho” y “tiene miedo de romperse algo”. Por indicación del ginecólogo solicita suplementación con calcio y vitamina D, además de iniciar tratamiento con denosumab semestral.

– ¿Cómo completaríais la anamnesis para determinar el riesgo de fractura y orientar el manejo?

– ¿Cómo interpretaríamos las pruebas aportadas?

– Y, en el caso de que tras completar la anamnesis catalogáramos a la paciente de “riesgo bajo de fractura”, ¿Cómo reconducirías la consulta para preservar la relación médico-paciente sin acceder a las demandas que propone con las que no estés de acuerdo?

Efecto nocebo

 

La sesión de esta semana versa sobre el efecto nocebo y para ello me he basado en el artículo “The nocebo effect: what is it, why is it important and how can it be reduced?” publicado en agosto de este año en la revista digital Best Practice Advicacy Centre New Zeland.

A continuación os presento las conclusiones resumidas del artículo:

  • El efecto nocebo es la reducción en la eficacia de un fármaco, o aparición de efectos adversos que se experimentan independientemente de su mecanismo de acción.
  • Está directamente relacionado con la percepción o la perspectiva que tiene el paciente de que el fármaco va a causarle daño.
  • Aplicando una serie de estrategias de comunicación podemos reducir este efecto desde la consulta.

Finalmente, después de leer el artículo mee gustaría compartir con vosotros dos aspectos que me han llamado la atención: el primero, es el hecho de la gran influencia que los medios de comunicación ejercen sobre las expectativas de la población sobre fármacos o problemas de salud así que creo que el estar informado y conocer qué temas de salud y cómo se tratan en los medios de comunicación nos pueden ayudar a entender mejor las preocupaciones de los pacientes y por tanto, si entendemos mejor, encontraremos mejores soluciones y, seguramente, seamos un poquito mejores profesionales.

El segundo punto a destacar es el que me crea más conflicto, en el artículo se comenta que otro de los aspectos que contribuyen a la aparición de efecto nocebo es el cambio en el aspecto físico del medicamento (cambio en la forma, color de la caja de embalaje, laboratorio…) lo que me hace pensar en qué pasa con aquellos pacientes a los que les prescribimos genéricos (muy acertadamente en mi opinión) y en cómo pueden afrontar el hecho de que en la farmacia les dispensen cada vez una medicación que para ellos es aparentemente “distinta”. Supongo que como siempre, el camino intermedio será el más correcto, y ejercer el poder que tiene el Médico de Familia de conocer al paciente para detectar aquellos pacientes más susceptibles de sufrir efectos no deseados con los posibles cambios de presentación de fármacos y a estos, intentar que las variaciones sean mínimas aunque ello suponga la prescripción de una determinada «marca» y con el resto: comunicación, comunicación y comunicación.

Espero que el tema elegido os haya parecido interesante. Si queréis acceder al artículo completo os lo dejo justo aquí abajo junto con el resumen del artículo. Y si creéis que tenéis alguna experiencia a comentar o algún aspecto que pueda ser interesante para mejorar la comunicación en la consulta, ¡los comentarios siempre son bienvenidos!

https://bpac.org.nz/2019/nocebo.aspx

 

Role-play I: atención al duelo

La sesión impartida hoy en el centro ha sido diferente. Nosotras, Elena & Elena, a penas hemos hablado. Con la ayuda de todos los asistentes ha sido posible realizar un role-play brillante del que todos hemos aprendido mucho.

Hemos aplicado la teoría de la atención al duelo que repasamos la semana pasada pero también hemos sido testigos de la importancia del lenguaje no verbal, repasado la escucha activa, el abordaje comunitario y un largo etcétera.

Esperamos que esta nueva propuesta nos ayude a comunicarnos mejor y a saber enfrentarnos a las situaciones clínicas más complejas.

Muchísimas gracias a todos por vuestra participación, respeto y autocrítica.

Elena & Elena