Me ha cambiado una mancha

Hoy nos visita Juan, un hombre de nuestro cupo de 78 años, porque su mujer le ha dicho que una mancha de la espalda que ya le miramos hace tiempo le ha cambiado. Nos refiere que “ni me pica ni me molesta ni nada, y como no me la veo… “.

Nos enseña la siguiente lesión:

Imagen macroscópica
Imagen dermatoscópica
  1. ¿Cómo describiríais la lesión macroscópica?
  2. ¿Y dermatoscópica?
  3. ¿Le preguntaríamos algo a Juan?
  4. ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
  5. ¿Cuál sería el tratamiento?

Me han vuelto a salir…

Acude a nuestra consulta María, una paciente que conocemos desde siempre refiriendo que le han salido las mismas lesiones que le salieron hace unos años. Estas son las lesiones:

Muñeca
Espalda
Muslo
  • ¿Cómo las describirías las lesiones?
  • ¿Qué le preguntarías a María?
  • ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
  • ¿Qué diagnóstico os parece el más adecuado?
  • ¿Cuál sería el tratamiento?

Lesiones purpúricas

¡Feliz viernes!

Esta semana me gustaría repasar una entidad que vemos bastante frecuentemente en la consulta y que puede ofrecer dudas en el manejo de los pacientes. Así que esta semana os voy a realizar un resumen de las lesiones purpúricas.

La púrpura es una lesión eritematosa que no se blanquea a la vitropresión que está causada por la extravasación de hematíes. Puede dividirse de varias maneras:

  • Por tamaño: < 4mm (petequias), 4-10mm y >10mm (equimosis).
  • Palpable o no palpable.

Ante este tipo de lesiones el primer paso para orientarlas sería indagar sobre si es una lesión primaria (aparece espontáneamente sobre piel sana) o si es una lesión secundaria (había una lesión previa o la acción de un agente externo como picaduras, traumatismos o eccemas).

La púrpura primaria es más frecuente y para determinar la etiología se deben distinguir entre palpables y no palpables:

  • Púrpuras no palpables:
    • Origen cutáneo:
      • Púrpura de Bateman o senil: aparición de equimosis en los antebrazos en pacientes de edad avanzada debido a la atrofia cutánea. Se agrava por los traumatismos, antiagregantes, anticoagulantes o corticoides.
      • Capilaritis: máculas de color pardo con petequias en su interior, de morfología numular y de predominio en miembros inferiores.
    •  Origen sistémico: Suelen deberse a alteraciones de la coagulación como trombopenia (<20.000plaquetas/mm3), alteraciones del funcionamiento de las plaquetas y defectos de los factores de coagulación.
      • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI): se asocia a sangrado mucocutáneo y recuento bajo de plaquetas.
      • Púrpura trombopénica trombótica (PTT): anemia hemolítica microangiopática, trombopenia, insuficiencia renal, sintomatología neurológica y fiebre.
      • Necrosis cutánea por dicumarínicos: zonas dolorosas de eritema que evolucionan a placas purpúricas y posteriormente úlceras necróticas localizadas en zonas con panículo adiposo abundante (mamas, abdomen…). Se debe a un déficit de un factor de la coagulación, el más frecuente es el déficit de proteína C, y aparece entre el 3er y el 10º día de la introducción de los dicumarínicos.
      • Elevación de la presión venosa intravascular secundario a fenómenos de Valsalva (tos, presión esfingomanómetro…).
  • Púrpuras palpables: Primero hay que tener en cuenta el estado general del paciente (tensión arterial, fiebre, etc).
    • Vasculitis. La más frecuente es la vasculitis leucocitoclástica:
      • Causa más frecuente de púrpura palpable.
      • Aparece en miembros inferiores o región sacra en pacientes encamados.
      • Escasa afectación sistémica.
      • Aumento de VSG y ligera leucocitosis.
      • Puede estar asociada a fármacos, infecciones, enfermedades autoinmunes, etc.
    • Causas embólicas en el contexto de enfermedades infecciosas graves (meningococemia aguda fiebre por Ricketsia, ectima gangrenoso…).

Para el estudio de las lesiones purpúricas se deben realizar las siguientes determinaciones analíticas según si son palpables o no:

ALGORITMO DIAGNÓSTICO ANTE LESIÓN PURPÚRICA:

BIBLIOGRAFÍA:

  • J. Casas, J Solé; La púrpura en la visita de Atención Primaria. AMF 2011; 7(11): 635-641.
  • L Rois, M. Pallas; A flor de piel. AMF 2019;15(4):2408.

Me ha salido algo en las manos…

Acude a nuestra consulta Sara, una chica de 28 años con pocas visitas en su historia clínica. Actualmente consulta por la aparición desde hace un par de días de unas ampollas en ambas manos, ligeramente dolorosas y pruriginosas, sobre todo en los pulpejos de los dedos. En sus antecedentes personales, en relación con este episodio, destacan dermatitis atópica en la infancia, y algún episodios de dishidrosis.

  • ¿Cómo describiríais las lesiones que observamos en la imagen?
  • ¿Cómo enfocaríais la anamnesis de Sara?
  • ¿Qué diagnóstico sospecharíais en esta paciente? ¿Realizaríais alguna prueba complementaria o derivaríais a otra especialidad para estudio?
  • En relación con vuestro diagnóstico de sospecha, ¿qué tratamiento creéis que sería el más conveniente?

Este picor nos está volviendo locos…

Lola es una paciente de 17 años que acude a nuestra consulta acompañada de su madre, refiere presentar picor muy intenso de más de un mes de evolución asociando las lesiones que se muestran en las imágenes. Mientras la estamos explorando, la madre nos comenta que en la familia parece que se están volviendo locos porque también sienten picores incluso por las noches. Aunque los únicos que tienen lesiones visibles son nuestra paciente y su abuelo.

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. ¿Cómo describirías las lesiones? ¿Buscarías algún tipo de lesión en concreto?
  3. ¿Cuál es tu primera sospecha diagnóstica? ¿Y su tratamiento?
  4. ¿Qué recomendaciones les daremos?

Pregunta extra: A los 10 días citamos a Lola para ver cómo está y nos comenta que sigue con picores. ¿Ajustarías el tratamiento?

** Se obtuvo consentimiento para uso de imágenes con fines docentes en este blog.

Doctora, mire cómo tengo las piernas…

Hoy atendemos a Juan, un paciente conocido de la consulta de  76 años al que seguimos en el programa de pacientes crónicos por ser hipertenso y dislipémico, no es alérgico a ninguna medicación y fue operado en la infancia de amigalectomía y apendicitis y en la edad adulta de varices y cataratas. Al finalizar la consulta y al preguntarle si podemos hacer algo más por él, nos dice que sí, que ya que está le gustaría que le viéramos las piernas ya que le han aparecido unas lesiones y a veces las nota pesadas y hasta le pican.

Tras evaluar las imágenes:

  1. ¿Cómo describirías las lesiones?
  2. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  3. ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
  4. ¿Qué harías a continuación?

Las imágenes fueron tomadas con el consentimiento del paciente que también aceptó que fueran publicadas en este blog con finalidad docente.

Estas lesiones no se me van

Acude a nuestra consulta una mujer de 40 años y su hija de 6 por presentar una serie de lesiones cutáneas que describen como pruriginosas de un par de semanas de evolución. Comentan haber aplicado varios tratamientos tópicos entre ellos: corticoides, antibióticos y antifúngicos con escasa mejoría.

1.- Describe las imágenes

2.- ¿ Cómo completarías la anamnesis?

3.- Sospecha diagnóstica, ¿solicitarías pruebas complementarias?

4.- ¿ Qué tratamiento pondrías?

Se me han puesto las axilas morenas…

Acude a nuestra consulta un paciente varón de 39 años con antecedentes de sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 875mg/12 horas. Refiere que desde hace unas 3-4 semanas se nota un ligero prurito en las axilas y refiere que las nota más oscuras. Niega uso de desodorantes o jabones nuevo o contacto con sustancias irritantes.

A la exploración observamos las siguientes imágenes:

  • ¿Cómo describiríais las lesiones?
  • ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
  • ¿Solicitaríais alguna prueba complementaria?
  • ¿Cuál es su tratamiento?

Tras aplicar la luz de Wood las lesiones presentan este aspecto:

El diagnóstico definitivo es el de Eritrasma, por las lesiones del paciente y se confirma con el color rojo coral de la luz de Wood. Se trata de una entidad causada por la bacteria Corynebacterium minutissimum, flora comensal de la piel que en ocasiones puede proliferar y causar infección de las capas superficiales de la epidermis. Su aparición se ve favorecida por la hiperhidrosis y la higiene deficiente. El tratamiento se realiza con eritromicina al 2% en crema cada 12 horas durante 15-21 días

Os dejo aquí una tabla con el principal diagnóstico diferencial. Espero que os resulte útil.

Bibliografía:

  • SEMFYC. Guía terapéutica en Atención Primaria, 7º Edición 2019 ed. Barcelona: Congresos y Ediciones SEMFYC; 2019.
  • Rosa Taberner Ferrer. Dermapixel. https://www.dermapixel.com/ (acceso junio 2019).
  • Lucio Pinto Pena. Lesiones dérmicas en las axilas. AMF 2020; 16 (3)(150-156).
  • María Nieto Pomares, Francisco Muñoz González, María José Guereña Tomás. Infecciones cutáneas. AMF 2010; 6(2).
  • Pedro Ángel Alcántara Muñoz. La lámpara de Wood. AMF 2018; amf-semfyc.com (acceso junio 2020).

¡Esta uña cada vez está peor!

Buenos días a todos. Después de este periodo de pandemia y vacaciones en Docencia Rafalafena queremos retomar cierta “normalidad”. Así que empezamos con el siguiente caso clínico.

Varón de 67 años que acude a consulta para valoración de lesión ungueal de 8 meses de evolución que se acompaña de dolor con el mínimo roce.

¿Cómo completarías la anamnesis?

¿Podrías describir la lesión?

¿Cuál sería tu impresión diagnóstica y actuación clínica?

Documentos COVID-19 (10): Manifestaciones dermatológicas.

Desde hace unas semanas prácticamente sólo se habla de un tema: el COVID-19. Este nuevo virus que se detectó por primera vez en China que en estos momentos se encuentra por todo el mundo causando infecciones, muertes, incertidumbres y pesares. Hemos tenido que ir aprendiendo sobre él a la carrera, y es propósito de esta entrada hablar de las manifestaciones dermatológicas que se han visto asociadas a la infección por COVID-19.

En primer lugar, destacar que no se ha encontrado ningún cambio específico de la piel debido a COVID-19, si no que su expresión a este nivel es muy inespecífica y variada. Hasta el momento se han descrito las siguientes alteraciones con las siguientes características:

  • Exantema eritematoso/petequial/morbiliforme:
    • Predominio troncular.
    • Escasamente pruriginoso.
    • Puede aparecer antes o después del inicio de síntomas respiratorios.

exantema

  • Erupción urticariforme:
    • Habones y eritema.
    • Se ha descrito hasta en un 1.4% de los pacientes.

urticari

  • Erupción vesiculosa:
    • Varicela-like.
    • Sólo un caso descrito.
  • Lesiones acro-isquémicas:
    • Pernosis- like.
    • Máculas eritemato-violáceas.
    • Muy típico de pacientes jóvenes paucisintomáticos.
    • Cara lateral/dorso/punta de los dedos.
    • De milímetros de diámetro.
    • Bien delimitadas.
    • Evolucionan en dos semanas haciéndose purpúricas.
    • Posiblemente por los efectos protrombóticos secundarios a la infección por COVID-19.

acroisq

  • Otras:
    • Livedo reticularis en muslos.livedo
    • Púrpura petequial.

El tratamiento de estas lesiones es sintomático: antihistamínicos en caso de prurito y emolientes. Por otro lado, se deben evitar aquellas situaciones que aumentan la vasoconstricción, como la aplicación de frío por la posible relación de las lesiones dérmicas con los fenómenos protrombóticos. Cabe destacar que, en caso de aparecer las lesiones acro-isquémicas en pacientes hospitalizados, se debe iniciar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.

La pregunta más importante respecto a la aparición de estas lesiones es si se debe realizar un aislamiento domiciliario y control telefónico de los pacientes afectos: la respuesta es que sí. No se sabe si la aparición de complicaciones es más alta en pacientes con lesiones dérmicas o si se sucederán la aparición de síntomas respiratorios posteriormente, por lo que lo más prudente es actuar cómo si existiera infección por COVID-19.

Desde hace unas semanas se ha iniciado un estudio llamado COVID-Piel, iniciado por tres dermatólogos, aceptado por Agencia Española del Medicamento, el registro de la plataforma europea ENCEPP y el Comité de Ética de la Investigación y avalado por la Academia Española de Dermatología y Venereología. Este estudio tiene como objetivo categorizar la semiología cutánea y analizar su valor diagnóstico y pronóstico.

Como resumen de este tema, el COVID-19 puede tener sintomatología en forma de lesiones dérmicas inespecíficas y variadas, por lo que tenemos que interrogar a los pacientes por este tipo de lesiones y protegernos cuando un paciente acude preguntándonos por este tipo de afecciones.

Espero haber sido de utilidad. ¡Mucho ánimo y mucha fuerza a todos y todas!

*Todas las imágenes de este artículo han sido extraídas del artículo de AMF (1).

Bibliografía:

  1. Alcántara Muñoz, PA; Ortiz Díaz, F; Maestro Saavedra, FJ. Coronavirus y manifestaciones cutáneas. AMF [Internet], 2020. Última visita el 23/4/2020. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2650.
  2. Taberner, R. Dermapixel [Internet] Publicado 10/4/2020. Última visita 23/4/2020. Disponible en: https://www.dermapixel.com/2020/04/covid19-en-forma-de-sabanones.html.
  3. Lopez, A. La AEDV colabora con el estudio COVID-Piel que se acaba de poner en marcha en España. AEDV [Internet], Publicado el 3/4/2020. Última visita 23/4/2020. Disponible en: https://aedv.es/la-aedv-colabora-con-el-estudio-covid-piel-que-se-acaba-de-poner-en-marcha-en-espana/?utm_source=Doppler&utm_medium=email&utm_campaign=AEDV+Especial+%7c+Coronavirus+2+Acad%c3%a9micos&dplrid=5274616265726E657240676D61696C2E636F6D