Actualización del tratamiento del Herpes Genital

La sesión web de esta semana pretende actualizar el manejo terapéutico del Herpes genital. Para ello, he realizado una síntesis de la actualización publicada en CDC (Center for Disease Control and Prevention) en 2021. He realizado una comparativa con la información disponible en la Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe (siendo su última actualización, sobre este tema en 2018).
El herpes genital, es una enfermedad de transmisión sexual, producida por el VHS tipo 1 y 2 (mayoritariamente por este último).
El tratamiento antiviral, tiene como objetivo tratar y prevenir las recurrencias del herpes genital sintomático, mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos y suprimir el virus para evitar la transmisión a las parejas sexuales.

Me han salido unas manchas en la espalda

Sarai es una paciente de 27 años que nos consulta porqué unas amigas en la playa le han visto unas manchas en la espalda que no sabía que tenía. No le pican ni le duelen. No tiene antecedentes personales de interés.

1- Describe las lesiones

2- Completa la anamnesis

3- ¿Cuál es tu diagnóstico principal?

4- ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?

Tengo las lesiones por todo el cuerpo…

David es un paciente de 29 años sin antecedentes personales de interés ni tratamiento farmacológico activo, que acude a consulta por lesiones anulares pruriginosas que se iniciaron hace cuatro días en la zona pectoral, y que han ido extendiéndose de forma simétrica por toda la superficie corporal incluyendo palmas y plantas.

  • ¿Cómo describiríais las lesiones?
  • ¿Cómo completaríais la anamnesis?
  • ¿Cuál es vuestra impresión diagnóstica? ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
  • ¿Cuál sería vuestro manejo terapéutico?

Unas lesiones curiosas

Buenos días y feliz lunes, esta semana atendemos a Natalia, una mujer de 35 años que acude a consulta por prurito generalizado desde hace algo más de una semana  que no cede pese a que está tomando ebastina 10mg al día, tal y como le dijeron en atención continuada donde consultó. Además, comenta que le aparecen y desaparecen unas “ronchas” que en el momento actual casi no tiene y además presenta unas manchas raras en las zonas donde más le pica.

En consulta  apreciamos las siguientes lesiones:

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
  3. ¿Modificarías el tratamiento de Natalia? ¿Qué consejos no farmacológicos le darías?
Dorso y cara anterior de antebrazo derecho.

Mire la lesión en mi pierna

Mar es una paciente de 46 años que acude a consulta por presentar desde hace unos seis días una lesión que no le produce ni prurito ni dolor, y que ha ido creciendo de forma progresiva en extremidad inferior izquierda.

Al explorarla observamos la lesión que se adjunta en la imagen.

  • ¿Cómo describiríais la lesión?
  • ¿Qué más le preguntaríais a Mar?
  • ¿Cuál es vuestra sospecha diagnóstica?
  • ¿Cuál sería vuestro manejo terapéutico?

Me ha salido una mancha en la uña

Acude una paciente de 32 años a nuestra consulta porque al quitarse las uñas de gel de los pies se ha visto esta lesión. No le duele, no le molesta, no le pica y no sabe desde cuándo lo tiene.

¿Cómo describiríais la lesión?

¿Le preguntaríais algo más?

¿Qué diagnóstico diferencial realizaríais?

¿Cuál sería vuestra actitud?

Mire mi dedo

Acude a nuestra consulta Sira, una mujer de 69 años y nos muestra su dedo. Refiere que le empezó la clínica hace 4 días, pero que ahora le duele mucho y «habrá que hacer algo». Como antecedentes personales, HTA en tratamiento con Enalapril 10mg y gonartrosis que trata con Paracetamol 1g a demanda.

¿Cuál es tu diagnóstico?

¿Cómo tratarías a la paciente?

¿Qué recomendaciones darías posteriormente?

Dra, estos «granitos» de la cara me molestan

Acude a nuestra consulta Mario, de 28 años, refiriendo unas lesiones alrededor de la nariz que le molestan. Como único antecedente de interés, Mario padece una cefalea orbito-frontal persistente. Cuando le interrogamos a cerca de otras lesiones, refiere tener «algunas manchitas» por los brazos, un poco más claritas, desde que era pequeño, y las lesiones que ahora por las que ahora consulta se iniciaron en la adolescencia, sin prurito y sin dolor (queja estética).

1.¿Cómo completaríamos la anamnesis?

2.¿Cómo describiríamos las lesiones?

3.¿Con qué entidades realizaríamos diagnóstico diferencial?

4.¿Cuál sería nuestra sospecha diagnóstica y qué tratamiento podríamos ofrecerle a Mario?

Detección precoz del MELANOMA

La sesión web de esta semana está inspirada en el artículo “ Early detection of melanoma and assessment of asymptomatic people at high risk”, publicado  en diciembre de 2021, en la revista digital Best Practice Advicacy Centre New Zeland ( BPAC nz).

Con esta sesión quiero recalcar el papel que tiene el médico de familia en la detección precoz del melanoma y otras lesiones cutáneas, así como la necesidad de formación activa en dermatoscopia para llevarlo a cabo.

DETECCIÓN TEMPRANA DE MELANOMA:

La mayoría de los melanomas se desarrollan a partir de la proliferación descontrolada de melanocitos dentro de la epidermis (melanoma in situ), que luego pueden extenderse a la dermis (melanoma invasivo) y, en algunos casos, a los ganglios linfáticos regionales y otros tejidos (melanoma metastásico).

El grosor del melanoma es el mejor predictor pronóstico. En general, cuanto más delgada sea la lesión mejor pronóstico. Los pacientes con melanomas menores o iguales a 1 mm de grosor tienen una tasa de supervivencia a diez años de hasta el 92% en comparación con solo el 50% cuando el melanoma presenta un grosor mayor a 4 mm.

La mayoría de los melanomas son reconocidos por el paciente o por sus familiares/convivientes, sin embargo, existe evidencia de que aquellos diagnosticados por los profesionales de la salud, son de menor grosor y por tanto tienen mejor pronóstico. Por lo que, los controles/ inspecciones cutáneas oportunistas son muy importantes.

FACTORES DE RIESGO DE MELANOMA:

-Envejecimiento: el riesgo de melanoma aumenta con la edad probablemente por la sobreexposición intermitente a los rayos UV y los efectos inmunosupresores del envejecer.

-Género:  En general, los hombres tienen un mayor riesgo de presentar melanoma que las mujeres, excepto aquellos de ≤ 50 años. Los hombres tienen más probabilidades de tener lesiones en el tronco, mientras que las mujeres tienen más probabilidades de tener lesiones en las piernas. 

-Antecedentes personales o familiares: Las personas que tienen un familiar de primer grado con antecedentes de melanoma tienen el doble de probabilidades de desarrollar melanoma que las que no lo tienen.

Antecedentes personales de melanoma aumentan diez veces el riesgo de un nuevo melanoma, mientras que otros cánceres cutáneos diferentes del melanoma, duplican el riesgo en comparación con aquellos sin antecedentes de cáncer de piel.

-Color del cabello/color de ojos: En general, las personas con ojos azules/grises o cabello rubio/pelirrojo tienen un mayor riesgo de melanoma que las personas con ojos marrones y cabello oscuro.

-Fototipos: El sistema de tipo de piel de Fitzpatrick es un método para identificar a las personas que requieren una mayor protección solar en función de su nivel de pigmentación de melanina. Con este sistema, se considera que las pieles tipo I y II tienen un alto riesgo de daño solar.

-Inmunosupresión

-Número de nevus: Aproximadamente un tercio de los melanomas se desarrollan dentro de nevus melanocíticos preexistentes. Tanto los factores genéticos como la exposición a los rayos UV influyen en el desarrollo de los nevus. Un alto número de nevus (> 100) y nevus grandes/atípicos (> 5) aumentan el riesgo de melanoma.

-Exposición a la radiación UV, historia de quemaduras solares, sobreexposición UV intermitente…

Por ello, es determinante que cómo médicos de familia usemos cualquier oportunidad para examinar al paciente, ya sea de forma directa o indirecta con otras exploraciones.

Una vez se identifica una lesión sospechosa, hay que valorar la probabilidad de que sea melanoma. Para ello:

  • Debemos valorar la presencia de cambios evolutivos, las características de la lesión, síntomas añadidos como picor, sangrado o dolor, y la duración de los mismos. Antecedentes personales y familiares de lesiones cutáneas, exposición solar, fototipo…
  • ABCDEFG mediante dermatoscopia:
    • Asymmetry. Asimetría: la mitad de la lesión no coincide con la otra
    • Border irregularity. Bordes irregulares, borrosos…
    • Colour variegation – Variedad de colores: diferentes colores como marrón, negro, blanco, rojo o azul dentro de la misma.
    • Different. PATITO FEO: la lesión destaca del resto de manchas, lentigos o nevus.
    • Evolution or elevation. Evolución o elevación. Cualquier cambio en una lesión a lo largo del tiempo es sospechoso
    • Firm. Firmeza.
    • Growing. Crecimiento, la mayoría de los melanomas tienen más de 6 mm de diámetro y siguen creciendo.
  • Si detectamos una lesión sospechosa, se deberá evaluar el resto del cuerpo en busca de otras. Es conveniente realizar palpación de adenopatías.
  • Derivar al siguiente nivel asistencial para tratamiento.

Es importante recalcar que los pacientes con ≥ 2 familiares de primer grado con antecedentes de melanoma cuando tengan < 40 años de edad y con antecedentes personales de melanoma y/o múltiples nevus atípicos deben someterse a vigilancia. Se tendría que tener en cuenta la derivación a un segundo nivel asistencial.

SUBTIPOS DE MELANOMA:

1.- Melanoma de extensión superficial: es el tipo más común. A menudo tiene una fase in situ pre-invasiva prolongada que puede durar de meses a décadas. Suele darse en el tronco y se asocia a antecedentes de quemaduras solares y la presencia de un número elevado de nevus melanocíticos.

2.- Melanoma nodular: segundo más común.  Se caracteriza por ser un nódulo rosado, rojo, marrón o negro de rápido crecimiento (semanas a meses). Tienen mayor tendencia a sangrar o ulcerarse que los anteriores y no tienen fase de crecimiento in situ.

3.- Léntigo maligno (cabeza y cuello) y melanoma lentiginoso (tronco superior): se encuentra en la piel dañada por el sol,sobre todo en personas de edad avanzada. Las lesiones suelen tener una fase de crecimiento in situ preinvasiva de años.

Se caracteriza por ser una mancha de pigmentación variables, irregular y de crecimiento lento.

4.- Melanoma lentiginoso acral: se encuentra en palmas de manos y plantas de pies, puede involucrar a las uñas. Se suele dar en personas de piel oscura.

Para finalizar, reivindicar la necesidad de dermatoscopios y formación en dermatoscopia por los médicos de familia ya que ello:

  • Mejora la precisión diagnóstica
  • Permite derivaciones más precisas, disminuyendo aquellas innecesarias
  • Identificación de melanomas más pequeños, in situ, que presentan mejor pronóstico
  • Mejora la correlación clínico-patológica, es decir, entre hallazgos clínicos y macroscópicos.

https://bpac.org.nz/2021/melanoma-detection.aspx

Os animo a leer el artículo ya que da mucha más información sobre dermatoscopia, definición y análisis de otras lesiones cutáneas que puede ser de interés para la práctica diaria del MFYC.

Mire la lesión en mi cabeza….

Maria es una escolar de 10 años que acude a consulta acompañada por su madre refiriendo aparición hace poco más de una semana de una lesión  en cuero cabelludo exudativa, pruriginosa y dolorosa a la palpación que se acompaña de alopecia, y que ha ido empeorando con el transcurso de los días. 

  • ¿Cómo completarías la anamnesis?
  • ¿Podrías describir la lesión?
  • ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
  • ¿Cuál sería el manejo terapéutico a seguir?