Paciente varón de 70 años con antecedentes de dislipemia y DM2 sin tratamiento por propia decisión del paciente, que acude a urgencias por mal estado general y dolor abdominal de forma intermitente y miembros inferiores que no ha cedido con el paracetamol pautado por su médico de familia y que, esta madrugada, ha impedido el descanso nocturno. Asocia estreñimiento.
- ¿Con qué datos completarías la anamnesis?
- ¿Qué he encontrado en la exploración para solicitarle la radiografía de tórax? ¿Qué os sugiere?
- ¿Necesitamos alguna otra prueba?
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Docencia Rafalafena 
DD= bronconeumonia o cancer de pulmon
Hola!!
1.-¿Con qué datos completarías la anamnesis?
Le preguntaría sobre otras patologías de base, antecedentes quirúrgicos. En lo referente al tratamiento, le preguntaría qué tratamiento no toma, desde cuando, si hubo algún motivo para su abandono (posología, vía de administración… ) síntomas relacionados con el abandono.
Por otra parte le preguntaría sobre el dolor abdominal, cómo lo describiría, dónde lo localiza, si está relacionado con la ingesta, última deposición, productos patológicos en ésta. En referencia al malestar general, indagaría sobre los días previos: ¿ha tenido fiebre, escalofríos? más descaído? mareos o cefalea? tos o moco, le cuesta respirar? se fatiga más? le cuesta o molesta al orinar?….
2.-¿Qué he encontrado en la exploración para solicitarle la radiografía de tórax? ¿Qué os sugiere?
Imagino que en la auscultación pulmonar debes de haber auscultado hipofonesis en campo superior izquierdo junto con crepitantes. La placa me sugiere dos cosas o un proceso infeccioso, tipo neumonía, o un proceso tumoral.
3.-¿Necesitamos alguna otra prueba?
Supongo que habría una proyección lateral. Solicitaría bioquímica con función renal, hemograma, PCR y procalcitonina. Esperaría resultados que me orientaría a un proceso u otro, y en función de ellos, solicitaría TAC. Durante todo el proceso, no me olvidaría del paciente, lo hidrataría, le suministraría analgesia y antibioterapia empírica.
Hola a todos!
Respecto a la anamnesis, preguntaría sobre fiebre, pérdida de peso, anorexia, características del dolor abdominal, náuseas o vómitos, tiempo de evolución de la clínica y otros síntomas relacionados. Es importante conocer antecedentes familiares de cáncer y antecedentes personales de otras enfermedades importantes. Investigaría sobre hábito tabáquico y otros tóxicos.
En la Rx se observa 2 masas pulmonares, una localizada en el hilio izquierdo otra en la língula, de bordes mal definidos, que dado el contexto del paciente podrían ser 2 metástasis pulmonares.
Dada la Rx y el dolor abdominal, malestar general y estreñimiento que presenta el paciente creo que auscultaríamos una hipofonesis en el hemitórax izquierdo y palparíamos una masa abdominal, seguramente en fosa iliaca izquierda que podría corresponder a un tumor de color/recto.
Solicitaría una analítica urgente para orientar la gravedad del cuadro y posteriormente completa con marcadores tumorales, así como realizaría un TC toracoabdominopélvico para completar el estudio.
Espero la resolución!!
Muy interesante!!!!!!
Hola a todos y perdón por el retraso, vamos allá con la resolución del caso:
1. El paciente refería ser fumador de 1 paquete al día desde hace más de 70 años y presentar un consumo de alcohol de1 cerveza y 2 copas de vino diarios. Acude a urgencias por presentar dolor abdominal y molestias inferiores asociado a estreñimiento de 24-48h de evolución pero al interrogar al paciente comenta que presenta disnea a mediados esfuerzos asociada a anorexia y astenia de varias semanas de evolución por las que no ha consultado. No ha perdido peso y no ha presentado fiebre en domicilio. No presenta antecedentes quirúrgicos.
2. A la auscultacion pulmonar el paciente presenta murmullo vesicular disminuido con roncus dispersos y crepitantes en campos pulmonares izquierdos.
En la placa lo que observamos es una consolidación en língula posiblemente asociada a una atelectasia con abombamiento de la cisura. Senos costofrénicos libres.
3. A la pregunta de si haríamos algo más, habéis contestado bien, necesitamos una analítica del paciente para orientar mejor el caso, en ella destacaron una hiponatremia (Na 125), una elevavión de LDH (682), PCR de 191 y leucocitosis con desviación izquierda.
También solicitamos una Rx abdominal con la que se descartó la obstrucción. Se comentó el caso con neumología que decidió ingreso a su cargo, para estudio.
El diagnóstico definitivo del paciente fue una neumonía que asentaba sobre un carcinoma microcíticp de pulmón.
REFLEXIÓN SOBRE EL CASO: Más allá del diagnóstico diferencial y de las habilidades de interpretación de imágenes, creo que este es uno de los muchos casos que nos recuerdan la importacia de explorar al paciente y no solo el síntoma por el que viene. En este caso tenía dolor abdominal y estreñimiento (que solucionamos fácilmente) sin embargo, si no llegamos a preguntar por otros síntomas o a auscultar al paciente no hubiéramos encontrado la neumonía o iniciado el estudio posterior.
Y esto es todo,espero que os haya gustado la imagen y que os sirva como a mí para aprender un poco más.