Hasta la fecha, habíamos repetido hasta la saciedad que únicamente un escaso porcentaje de faringoamigdalitis (FA) necesitaban tratamiento antibiótico, eran las que sospechámabos infección por el EBHGA y que además disponíamos de una TAR en la consulta ( Strep A) para su diagnóstico, las cosas no podían ser más sencillas
Sin embargo, el tema no era tan sencillo, se ha complicado. Robert Centor ( os acordais?, el de los criterios) publica un artículo en Anales de Medicina Interna en dónde nos habla de la infección por un gérmen llamado Fusobacterium necrophorum.
A modo de resumen ( aunque aconsejo la lectura atenta de todo el artículo), se podría destacar que:
1.- Fusobacterium necrophorum causa brotes de FA ( indistinguibles clínicamente de FA por EBHGA) en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años) con una incidencia del 10% ( casi nada) y que por supuesto serán Strep A negativos
2.- La complicación más temida de esta infección es el Sdme de Lemierre y que deberemos sospecharlo ante empeoramiento del estado general y hinchazón cervical
3.- Centor aconseja tratar con penicilina o cefalosporinas y además evitar los macrólidos a aquellos pacientes jóvenes que sugieran infección por EBHGA y sean Strep A negativos
El autor cree que en un futuro dispondremos de técnicas rápidas para el diagnóstico de esta infección, pero mientras tanto ¿ Qué hacemos? ¿ Seguimos con el Strep A ante pacientes con dos o más criterios de Centor? ¿ Nos basamos sólo en los criterios clínicos? Esta es la cuestión ¿ Cual es vuestra opinión?
Aqui teneis el artículo Fusobacterium ( Agradezco a Carlos LLor que nos lo haya proporcionado)
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Docencia Rafalafena 
Pues en estos casos con valoración clínica sugestiva de amigdalitis bacteriana, con StrepA negativo e intervalo de edad entre 15-24 años, yo planteo la indicación de penicilina diferida y condicionada a la evolución.
Con control clínico de seguimiento si fuera necesario…
La duda que yo tengo, si cumple 2/3 criterios Centor, hago Strep A y si es negativo y tiene 15-24 años, hay probabilidad de Fusobacterium ( mayor inicidencia que EBHGA) en este grupo de edad, por lo tanto daré trat anb asi que ¿ para qué realizar un strep A?
Estoy contigo MJosé-
Pruebas como la StrepA se justifican en base a intentar minimizar la incertidumbre en nuestras consultas. Si su utilización no lo consigue ¿que valor les queda?…
Bueno, otra muestra de que las cosas en medicina van cambiando y aunque intentemos hacerlo bien, no podemos despistarnos y hay que seguir estando al día.
Yo desconocía por completo el F necrophorum y el sdre de Lemierre. Y de momento parece que todavía hay muchas dudas sobre la infección faríngea de este germen: contagiosidad, presentación clínica, si el tratamiento antibiótico afecta a la duración y severidad de los síntomas faríngeos. Además es un germen que en los ensayos clínicos también encuentran en los controles sanos. El problema es que parece que 1 de 400 casos produce el Sdre de Lemierre, y esto ya da más miedo. Así que tendremos que tener muy en cuenta este sdre ante la mala evolución de las FAA.
Sobre cómo actuar, hasta que no tengamos mejores técnicas diagnosticas o conozcamos mejor la infección de este germen, yo también veo lo más razonable basarnos en los criterios clínicos de Centor, ya que visto que las FAA es una patología frecuente entre los 15-30 años y es justo la franja de edad en la que el strep-A no nos saca de dudas, ha dejado de ser costo-efectivo.
Sobre si utilizar el strep-A solo en otras edades, ya tengo más dudas. En principio sí que debería de usarse, pero la verdad es que yo personalmente si cumple 3 criterios de Centor aunque tenga 35 años y un strep-A negativo, probablemente acabe dándole una penicilina. Como siempre habrá que usar el sentido común en cada caso y esperar a nuevas evidencias…
¿Cuántas Faringoamigdalitis agudas habeis visto en la consulta en adolescentes? y ¿cuantos sindromes de Lemierre habeis visto?El Sindrome de Lemierre afectará a 1 de cada 400 adolescentes con faringitis por Fusobacterium necrophorum. Entonces…con estos datos y éste nuevo anaerobio presente en la flora habitual de la orofaringe, ¿hemos de tener miedo por si el adolescente que tenemos delante hace un Lemierre y encima entra dentro del 5% que muere? ¿Qué cambia repecto a nuestra actuacion en la consulta tras saber estos nuevos datos? pienso que únicamente el arrinconar el Strep A porque nos da igual su resultado, le vamos a dar penicilina igual!
Bueno, después de leer el artículo me queda como a todos, un sabor agridulce, como pensando… ¿y ahora…que?
Pues, aquí, encontramos…..
Sombras: Hemos de tener en cuenta, un nuevo germen importante en la etiología de la FAA, sobre todo, por la posibilidad de desarrollar cuadros graves, así que, hasta que se “aclaren” las sombras yo dejaría de momento el strep A, en las edades donde la presencia de Fusobacterium es más alta, y seguiría utilizando los famosos criterios clásicos. Pienso que en pediatría sí que podría tener de momento cabida.
Luces: Una vez mas y por enésima ocasión, NO macrolidos, para el tratamiento de la FAA: Penicilina, por supuesto en los alérgicos Clindamicina. Por otra parte fijaros en lo que dice Centor: “yo trataría al 30% de los que tengan 3 criterios” ¿sobretratamos? aquí ya cada uno…el miedo es libre.
Ni sombras ni luces pero a tener en cuenta: En el artículo se destaca muy mucho la importancia del seguimiento y la adecuada valoración de la evolución. “lo lógico es que mejore en 3-4 días si no es así y sobre todo si aparece edema en el cuello, hay que descartar otras etiologías: Absceso periamigdalino, Lamierre, Mononucleosis, VIH, otro tipo de streptococos.
Muchas gracias a todos por vuestros valiosos y acertados comentarios.
A modo de resumen y hasta que no tengamos más información:
1.- Los criterios clásicos de Centor son imprescindindibles para el manejo de la FA a cualquier edad
2.- En menores de 15 años, el uso del Strep A estaría justificado ( desde un punto de vista de la eficiencia)
3.- Entre 15-25 años, Strep A negativos con 3/4 criterios clínicos, estar alerta a los signos de alarma y vigilar muy bien la evolución. Yo personalmente en este grudpo de edad tengo mis dudas en cuanto a la utilización de Strep A
4.- En mayores de 30 años, pues el Fusobacterium es mucho menos frecuente, seguiríamos utilizando los criterios y el Step A
5.- Ojo con los macrólidos, como dice textualmente en el artículo «evitar macrólidos»
Saludos. Maria josé.
[…] evolucionan y ya en Octubre de 2010 nos preguntábamos que el manejo de la FA podría complicarse (https://rafalafena.wordpress.com/2010/10/14/se-complica-el-abordaje-de-la-amigdalitis/) porque existían otros gérmenes subsidiarios de trat anb para los cuales los criterios de Centor […]