Lesiones purpúricas

¡Feliz viernes!

Esta semana me gustaría repasar una entidad que vemos bastante frecuentemente en la consulta y que puede ofrecer dudas en el manejo de los pacientes. Así que esta semana os voy a realizar un resumen de las lesiones purpúricas.

La púrpura es una lesión eritematosa que no se blanquea a la vitropresión que está causada por la extravasación de hematíes. Puede dividirse de varias maneras:

• Por tamaño: < 4mm (petequias), 4-10mm y >10mm (equimosis).
• Palpable o no palpable.

Ante este tipo de lesiones el primer paso para orientarlas sería indagar sobre si es una lesión primaria (aparece espontáneamente sobre piel sana) o si es una lesión secundaria (había una lesión previa o la acción de un agente externo como picaduras, traumatismos o eccemas).

La púrpura primaria es más frecuente y para determinar la etiología se deben distinguir entre palpables y no palpables:

• Púrpuras no palpables:
  • Origen cutáneo:
    • Púrpura de Bateman o senil: aparición de equimosis en los antebrazos en pacientes de edad avanzada debido a la atrofia cutánea. Se agrava por los traumatismos, antiagregantes, anticoagulantes o corticoides.
    • Capilaritis: máculas de color pardo con petequias en su interior, de morfología numular y de predominio en miembros inferiores.
  •  Origen sistémico: Suelen deberse a alteraciones de la coagulación como trombopenia (<20.000plaquetas/mm³), alteraciones del funcionamiento de las plaquetas y defectos de los factores de coagulación.
    • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI): se asocia a sangrado mucocutáneo y recuento bajo de plaquetas.
    • Púrpura trombopénica trombótica (PTT): anemia hemolítica microangiopática, trombopenia, insuficiencia renal, sintomatología neurológica y fiebre.
    • Necrosis cutánea por dicumarínicos: zonas dolorosas de eritema que evolucionan a placas purpúricas y posteriormente úlceras necróticas localizadas en zonas con panículo adiposo abundante (mamas, abdomen…). Se debe a un déficit de un factor de la coagulación, el más frecuente es el déficit de proteína C, y aparece entre el 3er y el 10º día de la introducción de los dicumarínicos.
    • Elevación de la presión venosa intravascular secundario a fenómenos de Valsalva (tos, presión esfingomanómetro…).
• Púrpuras palpables: Primero hay que tener en cuenta el estado general del paciente (tensión arterial, fiebre, etc).
  • Vasculitis. La más frecuente es la vasculitis leucocitoclástica:
    • Causa más frecuente de púrpura palpable.
    • Aparece en miembros inferiores o región sacra en pacientes encamados.
    • Escasa afectación sistémica.
    • Aumento de VSG y ligera leucocitosis.
    • Puede estar asociada a fármacos, infecciones, enfermedades autoinmunes, etc.
  • Causas embólicas en el contexto de enfermedades infecciosas graves (meningococemia aguda fiebre por Ricketsia, ectima gangrenoso…).

Para el estudio de las lesiones purpúricas se deben realizar las siguientes determinaciones analíticas según si son palpables o no:

ALGORITMO DIAGNÓSTICO ANTE LESIÓN PURPÚRICA:

BIBLIOGRAFÍA:

• J. Casas, J Solé; La púrpura en la visita de Atención Primaria. AMF 2011; 7(11): 635-641.
• L Rois, M. Pallas; A flor de piel. AMF 2019;15(4):2408.