Me han vuelto a salir…

Acude a nuestra consulta María, una paciente que conocemos desde siempre refiriendo que le han salido las mismas lesiones que le salieron hace unos años. Estas son las lesiones:

Muñeca
Espalda
Muslo
  • ¿Cómo las describirías las lesiones?
  • ¿Qué le preguntarías a María?
  • ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
  • ¿Qué diagnóstico os parece el más adecuado?
  • ¿Cuál sería el tratamiento?

5 comentarios

  1. Buenos días, esta semana me tiro a la picina y estreno el caso de la semana:

    1. María presenta una placa eritemato-descamativa en abdomen y múltiples lesiones subcentimétricas también de base eritematosa de predominio en tronco auqnue también en miembro superior.

    2. Preguntaría sobre el episodio anterior(diagnóstico si lo recuerda y tratamiento si precisó), también sobre el orden de aparición de las lesiones actuales (sospecho que primero apareció la placa del abdomen y después el resto…). Hay que interrogar sobre sintomatología actual prurito, o prodromos con clínica sistémica, así como averiguar si ha tomado alguna medicación nueva ha cambiado de suavizante, jabones… (descartar dermatitis alérgicas).

    3. Si solo presentara la placa abdominal podría pensar en un eritema numular, una tiña corporis (aunque no tiene la descamación ciricinada habitual), una placa psoriasica… al presentar las otras lesiones me planteo el diagóstico de pitiriasis rosada de gibert que recurre aunque es extremadamente infrecuente la recurrencia (2-3%). Tampoco puedo descartar un liquen plano por las características de las lesiones en miembro superior (pápulas pulpuricas poligonales… pero deberian ser muy pruriginosas y la afectación de tronco no es tan característica).

    4. La pitiriasis rosada de gibert es una afectación benigna y autolimitada que suele desaparecer en 4-8 semanas sin tratamiento. Así que informaría a la paciente del curso más probable y si no presenta un prurito intenso (que no es habitual) tomaría actitud conservadora.

    Gracias Marta por el caso, espero la respuesta.
    un saludo a todas.

  2. ¿Cómo las describirías las lesiones?
    -lesiones papulosas, eritematosas en región dorsotorácica y anterior de muñeca. Parece que estén en diferentes fases evolutivas: algunas de ellas en fase descamativa.

    ¿Qué le preguntarías a María?
    -Preguntaría en qué trabaja, viajes recientes, medicamentos, animales, alergias…si está en periodo de estrés. También si tiene prurito, dolor. Tiempo de evolución.

    ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
    -Pues pienso que entre un eccema atópico/numular y un liquen plano.

    ¿Qué diagnóstico os parece el más adecuado?
    -Preguntaría si le pica en las regiones donde presenta las lesiones, pues apoyaría más al diagnóstico de liquen plano.

    ¿Cuál sería el tratamiento?
    -Se puede tratar con corticoides tópicos (además si fuera un eccema también ayudaría a resolver el cuadro clínico). Asociaremos antihistaminicos orales si le genera prurito.

    Muy interesante el caso Marta! Un cordial saludo.

  3. Buenos días,
    1) Se trata de pápulas poligonales en dorso de muñecas y espalda y una placa de mayor tamaño en el muslo recubierta de unas líneas blanquecinas que me recuerdan al estrías de Wickham del liquen plano.

    2) Ampliaría la anamnesis además de preguntando por alergias, antecedentes y tratamientos, preguntando más específicamente por las lesiones. ¿Han aparecido todas a la vez o alguna antes que las demás?, ¿desde cuándo las tiene?¿son pruriginosas o dolorosas?, ¿lo relaciona con algo?, ¿a qué se dedica y qué aficiones tiene?, ¿ha estado más estresada? ¿RRSS sin método de barrera o clínica de dispareunia, dolor en hipogastrio o secreción vaginal?, ¿se ha introducido o tomado alguna medicación nueva?…

    3) Aunque las lesiones me impresionan de liquen plano, deberíamos hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades como la psoriasis en gotas, la sífilis secundaria, la pitiriasis rosada de Gibert o las erupciones liquenoides por medicaciones.

    4) Para el manejo del liquen plano, debemos aconsejar al paciente evitar el rascado y los traumatismos (por el fenómeno de Koebner) y corticoides tópicos inicialmente, ya que la mayoría de casos tienen buena respuesta. También se podría asociar al tratamiento algún antihistamínico oral para aliviar el prurito y evitar el rascado.

    Un caso interesante Marta. Esperamos la resolución.

    Un abrazo!

  4. Cómo las describirías las lesiones? Encontramos pápulas purpuricas/eritematoasas poligonales subcentrimetricas en muñeca y espalda. En el muslo se aprecia una placa eritematodescsmstiva.
    ¿Qué le preguntarías a María?
    Siempre anamnesis completa. Alergias medicamentosas, antecedentes médicos de Interés, en este caso más orientado a los antecedentes dermatológicos. Toma de medicamentos y exposición a sustancias, animales y ocupación.
    Por otro lado, inicio de las lesiones. Si hubo una lesión centinela. Si asocia las lesiones a la toma de medicamentos. Síntomas acompañantes: dolor, prurito…
    Le preguntaría por el cuadro que tuvo la vez pasada y como se resolvió.
    ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
    Psoriasis en placas, liquen plano, pitiriasis rosada de Gilbert, micosis.
    ¿Qué diagnóstico os parece el más adecuado?
    Al igual que Dra. Cantos, me decanto por el liquen plano.
    ¿Cuál sería el tratamiento?
    El tratamiento se basaría en corticoides tópicos. Además de antistaminicos si asocia picor.

    Marta, esperamos la respuesta:)

  5. Enhorabuena, vuestras respuestas son geniales. El problema de los casos clínicos es que no tienes delante a la persona para preguntarle directamente sobre su clínica, y aquí es muy importante (siempre lo es, en realidad) y nos ayuda mucho en el diagnóstico.

    La paciente presentaba dos tipos diferentes de lesiones:

    1. La primera en salir fue la del muslo, donde tenemos una placa eritematosa, ovalada, bien delimitada, ligeramente sobreelevada y con ligera descamación.
    2. Una semana más tarde aparecieron las lesiones de la espalda y miembros superiores, donde tenemos pápulas eritematosas diseminadas, de predominio en la espalda.

    Por la secuencia de aparición de las lesiones, impresiona más de una pitiriasis rosada de Gibert. Además, nos dice que la placa del muslo al salir le salió “como la otra vez”, es decir, con el borde más activo y un centro más atenuado más típico de placa heráldica pero que con el rascado se había quedado cómo veis en la foto. Había tenido un episodio similar hace unos años, que tal y como dice Marta es infrecuente, pero puede darse el caso y no por ello se debe descartar esta entidad.

    Con esta patología en mente, a María le preguntaríamos sobre otros síntomas: prurito, diarrea, astenia, odinofagia, cefalea y artralgias. Además, puede estar precedida la aparición de las lesiones por clínica de viriasis en algunos casos. También sobre uso de fármacos, exposición solar y a tóxicos.

    El diagnóstico diferencial debería realizarse con:

    – Sífilis secundaria: afecta a palmas y plantas y suele haber adenopatías.
    – Psoriasis en gotas; antecedentes de psoriasis. Suelen ser más descamativas y aparecer en todo el cuerpo indistintamente. No aparece placa heráldica.
    – Reacciones cutáneas a fármacos: los más habituales que dan lesiones similares a las del caso son adalimumab, AINEs, IECAs, isotretinoina, lamotrigina, metronidazol, omeprazol y terbinafina.
    – Tiña corporis: Suelen tener el centro menos eritematoso, y no suelen aparecer de forma tan diseminada.
    – Pitiriasis versicolor: máculas levemente descamaticas hipo o hiperpigmentadas, no eritematosas.

    El diagnóstico, por tanto, sería el de PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT, por la aparición de la placa heráldica y las siguientes más pequeñas en la espalda y brazos. No está clara su etiología y el tratamiento es sintomático (antihistamínicos si prurito). Se debe explicar a la paciente que la evolución de las lesiones es hacia la recuperación completa a las 4-6 semanas.

    Respecto al liquen plano que os ha hecho dudar a muchas, en un primer lugar nos enseñó las lesiones de la muñeca y pensamos lo mismo. Pero con las otras lesiones y la placa del muslo descartamos esta entidad. Tampoco tenía el retículo de Wickham en mucosa oral, que es muy característico.

    Espero que os haya resultado interesante el caso, un abrazo.

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