Juan es un paciente de 73 años que acude por presentar desde hace dos semanas una úlcera en el dedo que empezó como un pequeño granito y ha ido empeorando. Ha sido tratado con cefditoreno, sin presentar mejoría. Además ahora se le ha edematizado la mano y está afectando al brazo. No ha tenido fiebre.
Como antecedentes destaca Artritis reumatoide con afectación pulmonar en tratamiento con metotrexate, presnisona 5mg y abatacept mensual. HTA en tratamiento con Enalapril/Hidroclorotiazida.
- ¿Cómo completarías la anamnesis y exploración?
- ¿Cuál es tu sospecha clínica?
- ¿Qué harías a continuación? ¿Propuesta de tratamiento?
Buen inicio de semana!
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Docencia Rafalafena 
Seré el primero en responder?
Buen y pertinente caso clínico
Buenas fotos…casi diagnósticas!
Mano y dedos edematizados como tú dices, con pérdida de protección de la piel = puerta de entrada abierts para posible (lo más probable viendo las imágenes) infección.
Preguntar por dolor, qué seguro tiene. Y cumple aquello de enrojecimiento, calor y rubor. Posible impotencia funcional? Hacer el puño? Flexión de antebrazo?
Buscaría adenopatías en codo y axila.
Celulitis? Erisipela?
Los juntamos a los dos en «lesión de tejidos blandos de origen infeccioso»?
Efecto secundario del abatacept? Replantearse el tto de su AR?
Si la cefalosporina no ha funcionado….sería plausible una Amox+Clav o bien, a pesar de sus efectos secundarios no despreciables, Clinda.
Podria ser necesario combinación de antibióticos empíricamente según vuestras resistencias.
Localmente, agua y jabón y algún antiséptico tópico. Tratar dolor (nunca con Tramadol, ya lo sabéis!!) e inflamacion con los AINE’s de elección: Naproxeno o Ibuprofeno.
Ah! Y recordar no «toquetearse» o rascarse o manipularse, «pielecitas», base de las uñas o pequeñas lesiones en la piel. El autoinfectado es frecuente.
Seguiremos…
Buenos días 🙂
Primero de todo decir que llevo varios días entrando en el caso web y pensando en que puede ser. Me ha generado bastante duda y voy a responderlo aunque sin saber muy bien si lo oriento bien.
1- En la anamnesis como siempre inicialmente preguntaría por RAM, hábitos tóxicos, antecedentes médico-quirúgicos y tto habitual. Le preguntaría si además de esas lesiones en dedo y en brazo, si presenta alguna otra lesión. Si le producen dolor o prurito. Si tiene otros síntomas como fiebre, pérdida de peso, dolor torácico, disnea, dolor abdominal, artralgias, sudoración nocturna, aftas, xerostomia o xeroftalmia, etc.
En la exploración física tomaría constantes vitales, AC y AP, exploración abdomen, exploración ORL e inspección del resto del cuerpo en busca de otras lesiones.
2- La imagen del brazo derecho del paciente me es sugestiva de vasculitis leucocitoclastica que podría ser secundaria a su artritis reumatoide.
La lesión del dedo en forma inicial de vesícula que ha acabado transformándose en úlcera cutánea he sospechado que pueda ser debida a alguno de los fármacos que toma como el MTX.
3- En el caso de la lesión que me es sugestiva de vasculitis se debería realizar una biopsia para confirmar la histología de vasculitis leucocitoclástica.
Además solicitaría una AS con Serologías de VHB, VHC, VIH, parvovirus B19, CMV. Complemento. ANAs, Ro, LA, anti DNA, anti sm, anti RN. Crioglobulinas. ANCA. Ig.
En este caso que es una lesión moderada severa con úlcera cutánea se instauraría prednisona + MTX o azatioprina (que ya lleva en su tto).
Para la úlcera cutánea con exudado purulento me plantearía un nuevo tto atb con amoxicilina clavulánico 875/125 mg cada 8 h o moxifloxacino 400 mg/día o con la combinación de linezolid 600 mg cada 12 h + ciprofloxacino 500 mg cada 12 h.
Vuelvo a repetir que tengo muchas dudas con el caso y no lo tengo claro jajaja Espero su resolución. Un saludo 🙂
Buenas tardes,
1. Con respecto a la anamnesis, debemos preguntar cómo, dónde y cuándo comenzaron las lesiones, su forma de extensión, si han variado a lo largo del tiempo, si produce síntomas (dolor, picor, escozor…), preguntar por posibles causas desencadenantes (si recuerda una picadura, un corte, espontáneo…), si ha recibido algún tratamiento… También preguntaremos por antecedentes familiares y personales: enfermedades hereditarias, aficiones, profesión, otras enfermedades, tratamientos y alergias medicamentosas.
2. Con respecto al posible diagnóstico: el antecedente de una úlcera con posterior afectación del trayecto linfático me haría pensar en una posible esporotricosis linfo-cutánea.
Otros de los posibles DD podrían ser: linfagitis, infección por micobacterias atípicas, nocardiosis, infección por bacterias piógenas (s.aureus, s.pyogenes…).
3. El tratamiento de mi diagnóstico de sospecha sería con pauta de itraconazol 200mg/día. Tratar por 2 a 4 semanas más, posterior a la resolución de las lesiones. Habitualmente ocurre tras 3-6 meses de tratamiento.
En caso de tratamiento fallido me plantearía derivación a Dermatología para biopsia tisular vs si afectación sistémica remitir a URG hospitalarias (Me genera muchas dudas).
Deseando la resolución del caso,
Fran.
Buenos días,
Para completar la anamnesis:
– Sobre la úlcera: inicio y evolución, factores desencadenantes (traumatismo, picadura), respuesta al cefditoreno (aunque fuese mínima), lesiones similares en otras localizaciones.
– Síntomas asociados: dolor, calor, enrojecimiento, síntomas sistémicos,…
– Antecedentes médicos: centrándome en infecciones previas, especialmente cutáneas.
– Medicación: confirmar la adherencia, cambios y dosis de inmunosupresores, tratamiento reciente con antibióticos, alergias conocidas.
Con respecto a la exploración física:
– Se observa cuarto dedo de la mano derecha con eritema, edema, áreas de excoriación y ulceración. En el antebrazo hay un eritema lineal.
– Valoraría la temperatura, edema y textura de la piel circundante, la presencia de dolor. Palparía ganglios linfáticos regionales axilares y evaluaría la circulación distal (pulsos, llenado capilar). Exploraría la movilidad, fuerza y sensibilidad de la mano y el brazo.
Dado el contexto del paciente mi principal sospecha clínica es una celulitis con linfangitis por una infección resistente a cefditoreno.
Para el manejo, dado que el paciente está inmunodeprimido:
– Realizaría una analítica sanguínea completa con parámetros inflamatorios (PCR, VSG). Si sospechase bacteriemia pediría hemocultivo. El cultivo de la úlcera lo considero poco rentable.
– Correcta higiene y desinfección local de la herida.
– Antibiótico empírico de amplio espectro teniendo en cuenta que podría ser un Staphylococcus aureus resistente a meticilina: clindamicina vo o vancomicina iv si necesitase ser hospitalizado.
– Reajuste del tratamiento inmunosupresor en caso de ser necesario para evitar complicaciones mayores.
Espero la resolución del caso ya que me genera muchas dudas.
Aquí va la resolución!
Se trata de un caso difícil a priori por su rareza, pero curioso, muy «examen MIR».
A la exploración a parte de la úlcera en el dorso del dedo se objetivaba una flebitis con nódulos en trayecto linfático hasta axila (2ª foto), eso fue lo que nos hizo pensar en una esporotricosis (infección fúngica por inoculación tras contacto con el hongo presente en suelo y materia vegetal). La forma linfocutánea de la esporotricosis consiste en el chancro o úlcera y los nódulos en trayecto linfático ya mencionados. Además en situaciones de inmunodespresión puede dar afectación sistémica, tanto pulmonar, osteoarticular como del sistema nervioso central.
Preguntando al paciente refiere que justo estuvo cortando rosales hace 4 semanas, aunque no recuerda ningún traumatismo.
Dada la sospecha clínica comentamos el caso con medicina interna y decidieron ingreso para estudio y tratamiento IV (Inicialmente de forma empírica con ceftriaxona, clindamicina e intraconazol, que como bien ha dicho Fran es el tratamiento de la esporotricosis). Dada la mala evolución se biopsió uno de los nódulos y cultivó un exudado espontáneo de los mismos, resultando ser una Nocardiosis. Iniciaron tratamiento dirigido por antibiograma con Septrin, mejorando clínicamente y pudiendo completar tratamiento oral en domicilio hasta resolución de la clínica. El estudio de extensión con TC craneal y torácico fue negativo. Se suspendió cautelarmente el tratamiento inmunosupresor de su artritis reumatoide hasta resolución de la infección.
Habéis hecho todo el diagnóstico diferencial necesario en vuestros comentarios, así que poco más que añadir 🙂