Con mi edad y fatigado…

Acude a la consulta un paciente varón de 41 años de edad sin antecedentes de interés. Explica que desde hace unos meses se encuentra más cansado y fatigado con actividades que anteriormente no le suponían mayor esfuerzo. Tras la exploración física, se decide solicitar una RX tórax de urgencias.

1.- ¿Describe la imagen?

2.- ¿Qué más le preguntarías al paciente?

3.- ¿Qué patologías pueden dar esta imagen?

GUÍA DEL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Hola buenas tardes!!! Esta mañana en el centro de salud Rafalafena he realizado mi sesión presencial sobre el tratamiento del tabaquismo. En ella he reflejado las diferentes intervenciones que se puede realizar desde nuestra consulta de atención primaria y que serán diferentes según si el paciente fumador no quiere dejar de fumar (entrevista motivacional y las 5 Rs) o, si por el contrario, el paciente fumador si quiere dejar de fumar (tratamiento farmacológico y abordaje psicosocial). Para ello me he basado en la guía que presentó la semFYC a raíz de la «semana sin humo» y para poder ampliar más conceptos también me he basado en una guía básica para profesionales sanitarios sobre el tabaquismo en atención primaria, que publicó la junta de Castilla y León. Espero que os sea de gran utilidad. Un saludo!!

Club de lectura: «Un hombre afortunado» John Berger

¿Cómo resumir en un puñado de palabras “Un hombre afortunado” de John Berger? ¿Cómo plasmar las reflexiones de un grupo de médicos en una reunión informal que hacemos llamar club de lectura? Este mes hemos acompañado silenciosamente al autor  durante el año que pasó junto a John Sassal, un médico de familia rural en la campiña inglesa que, a través de su trabajo e implicación social se convierte en el archivero de la historia de su pueblo. Qué bonito título, hemos pensado la mayoría de lectores, ¿y no será que nosotros, como médicos de familia, aspiramos precisamente a ocupar ese cargo con nuestros pacientes?  Sí, es verdad que también tenemos en nuestras manos la salud de aquellos que a nosotros se encomiendan, sin embargo, por todos es sabido que sólo a veces logramos resolver el mal que uno aqueja y, de hacerlo, será cuestión de tiempo que vuelva a requerirnos.

Aunque no se trata de un libro excesivamente largo y en su mayoría resulta sencillo de leer, hay partes que, por la profundidad de sus comentarios, pueden hacerse cuesta arriba, y así lo han hecho notar parte de nuestro grupo. Personalmente os animaría a no cerrar el libro al llegar a esas páginas puesto que, pese a llevar más de 50 años escrito, el ensayo de Berger, sigue rezumando actualidad en cada una de sus páginas y su lectura simplemente merece la pena.

 Y es que la sociedad cambia, pero los pacientes siguen demandando que su médico les reconozca como un ser que sufre y les ayude a buscar la manera de paliar ese sufrimiento, sea cuál sea su naturaleza. Además, no se nos demanda que lo hagamos a través de una fórmula mágica universal, los pacientes quieren que su médico les ayude a buscar la solución adecuada para su situación concreta y, créanme si afirmo, que un médico de familia es el especialista adecuado para ello.  

Con la lectura de “Un hombre afortunado”, hemos sido testigos de la evolución del Dr. Sassal que se inicia en la práctica clínica con el deseo de ser casi un superhombre capaz de arreglar cualquier problema de salud, con una visión mecanicista de la biología humana y que, a medida que madura, descubre la importancia del acompañamiento. O lo que es lo mismo, la longitudinalidad y la medicina centrada en el paciente. Aprovecho este punto para destacar los ejemplos magistrales de entrevista clínica y refuerzo positivo a los pacientes.

También, hemos recordado cuáles son las características de un buen médico al que además de conocimientos y destreza técnicos se le pide que sea honrado, no se asuste del trabajo, que sea fácil hablar con él, que seamos amable, compasivo, que no sea estirado, que sepa escuchar, que siempre acuda cuando lo necesite y que sea concienzudo. Ahí está otra vez, otra verdad escrita en 1967 y que los médicos de hoy seguimos esforzándonos por conseguir alcanzar.

Cierto es, que nuestra realidad, en un centro de salud urbano, dista del día a día de Sassal, hemos comentado que su implicación con la comunidad es mayor que la nuestra y nos hemos planteado si existe la manera de ser más participativos fuera del centro de salud, de ahí la vertiente comunitaria de nuestra especialidad, además Berger describe al médico como un ser activamente político, implicado y activo con los quehaceres y preocupaciones de la sociedad de su tiempo.

Por otro a lado, no es  menos cierto que nosotros podemos aspirar, igual que el protagonista de este ensayo, a disfrutar del privilegio de ser médicos y a sentirnos hombres y mujeres afortunados que estamos haciendo aquello que queremos, sabemos lo que buscamos, somos conscientes de nuestras limitaciones y aceptamos nuestra sensibilidad.

Siento que se me acaban las palabras y me dejo miles de ideas sin sintetizar (la irreversibilidad del tiempo, cómo el médico afronta la muerte…) pero un resumen debe ser precisamente eso, e invitar al lector a zambullirse en el libro y a que realice sus propias reflexiones. 

Castellón a 19 de junio de 2022

Texto elaborado por Marta Frau Maestre (Residente de MFyC en el CS Rafalafena), a partir de las notas del grupo lector de DR.

Me han salido unas manchas en la espalda

Sarai es una paciente de 27 años que nos consulta porqué unas amigas en la playa le han visto unas manchas en la espalda que no sabía que tenía. No le pican ni le duelen. No tiene antecedentes personales de interés.

1- Describe las lesiones

2- Completa la anamnesis

3- ¿Cuál es tu diagnóstico principal?

4- ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?

Viruela del mono

Buenos días! 

Como sabéis, a principios del mes pasado empezaron a detectarse una serie de casos de una enfermedad vírica, denominada viruela del mono (o simio), que ya existía desde hace décadas en el continente africano y por la que han saltado las alarmas al afectar en forma de brotes a países de la mitad norte del mundo.

Como siempre en estos casos se genera una importante alarma social y ante la incertidumbre de lo desconocido y el antecedente tan cercano de la pandemia actual, nos pareció especialmente relevante como para realizar además de la sesión web, una sesión también en el centro para todos los profesionales. 

Aunque se trata de una enfermedad leve y autolimitada hay algunas cosas que todavía desconocemos.

Buen fin de semana a todas 😉

Club de lectura en DR: Morfina de Mijail Bulgákov

Recientemente hemos iniciado una nueva actividad en Docencia Rafalafena. Se trata de la lectura y análisis conjunto de una serie de libros que podrían contribuir a nuestra formación como Médicas y Médicos de Familia

El primer libro seleccionado ha sido Morfina de Mijail Bulgakov. El libro ha sido leído y analizado en reunión presencial por el grupo de tutores y residentes y Patricia Cantos, nuestra flamante JMF ha sido la encargada de sintetizar y redactar las opiniones que pasamos a exponer

Con respecto al autor, Mijail Bulgakov, estudió medicina en la universidad de Kiev y se licenció en el año 1916. Ejerció una temporada (nada más acabar la facultad) como médico rural, especializándose en enfermedades infecciosas, sobre todo venéreas. En 1919 abandona la medicina y se dedica a escribir. Por su oposición al régimen estalinista, su obra fue silenciada durante años y fue víctima de constantes calumnias políticas por parte de las autoridades soviéticas. Los últimos años de su vida vivió condenado al silencio y al olvido. Sin embargo, actualmente su obra se encuentra a un nivel parecido al de Turgueniev, Tolstoi o Chéjov. El maestro y Margarita está considerada su obra maestra y es una sátira genial de la sociedad soviética, con su población hambrienta, sus burócratas estúpidos, sus aterrados funcionarios y sus corruptos artistas.

Los relatos que componen el libro Morfina pertenecen al ciclo “notas de un jóven médico” y están todos basados en experiencias reales del autor, incluido el último de ellos, que da título al libro, ya que el autor padeció una adicción a dicha sustancia que consiguió superar en 1919.

Con respecto al análisis y reflexiones de Morfina destacaremos los siguientes puntos:

La identificación de las médicas del grupo, en especial las residentes y médicas más jóvenes, con la sensación del protagonista al inicio del relato, ya que es un recién licenciado que se ve obligado a enfrentarse por primera vez a pacientes reales y no se siente con suficiente preparación, lo que conlleva muchas noches de insomnio entre libros y ansiedad anticipatoria por lo que pueda ocurrir.

La certeza de que el ejercicio de la medicina de familia requiere estudio y actualización constante y el valor que se le otorga a esto a lo largo de toda la novela. El protagonista llega a decir “la importancia de leer y leer y leer”.

La importancia de encontrar el equilibrio entre la falsa seguridad de que ya puedes manejar cualquier cosa cuando tienes más experiencia profesional y la sensación de que siempre se está improvisando y nunca estamos suficientemente preparadas (una especie de síndrome de la impostora).

Cómo ha cambiado la relación médico-paciente desde una perspectiva paternalista en aquella época y contexto con respecto a la actualidad, con la normativa de autonomía del paciente y con la toma de decisión compartida.

La importancia del trabajo en equipo y cómo se apoya y en muchas ocasiones se sirve de los conocimientos de las matronas y el enfermero que conforman su equipo en el consultorio rural.

La descripción tan realista que realiza de su problema de adicción a la morfina y cómo se puede aplicar a la práctica real. Cómo expresa Poliakov “la persona deja de existir. Esta desconectada. Es un cadáver que se mueve, se deprime y sufre. No desea nada, ni piensa en nada que no sea morfina”.

La dificultad de ser médico-enfermo, en especial en cuestión de adicción y problemas de salud mental. El peligro que supone el ejercer estando enfermo, el estigma en torno a dichas situaciones y la dificultad para asumir la enfermedad por miedo a sentirse desacreditado por sus compañeros.

La lectura y análisis de Morfina ha sido muy enriquecedor como médicas de familia en formación e incluso para médicas de familia con muchos años de experiencia, ya que nos ha permitido reflexionar sobre muchas cuestiones que se plantean diariamente en la práctica clínica y sobre algunas cuestiones que son esenciales en nuestra especialidad y que no hemos de perder de vista.

Esperemos que esta nueva iniciativa sea de interés para nuestros lectores y seguidores y os animamos a compartir reflexiones, comentarios o sugerencias de nuevas lecturas

Sesión de despedida

La entrada de este viernes la queríamos dedicar a algo un poco diferente a lo habitual. Y es que Marta Ramos y Patri Cantos, las R4 de este centro de salud, acabamos nuestros cuatro años de residencia y nos toca despedirnos.

Queríamos expresar la enorme suerte que ha sido para nosotras formarnos en un centro con un equipo como el que hay en Rafalafena: tanto tutores, como colaboradores docentes y el resto de residentes, con los que formamos una gran familia.

Me gustaría destacar a mi tutora, Mª José Monedero, a la que admiro en el sentido más amplio de la palabra. Es una persona con un compromiso docente y profesional admirable y me ha enseñado tantas cosas que no cabrían en una entrada, pero sobre todo me ha enseñado la entrega que requiere nuestra profesión, ha fomentado mi espíritu crítico y ha sabido transmitirme el amor por nuestra especialidad. También me gustaría recalcar a una persona que ha tenido un papel muy importante en mi residencia, en especial este último año, que es Elena Carrasco, a la que tengo como referente tanto a nivel profesional como personal. He tenido la suerte de poder aprender también de ella como médica de familia y de su calidad humana, que es excepcional.

Solo tengo buenas palabras para mi tutor, Manuel Batalla, quien me ha contagiado su entusiasmo por la medicina de familia, su cariño con los pacientes y su dedicación en todo lo que hace. Desde los días que he estado compartiendo consulta con él en el centro de salud hasta los días que he estado «rodando por el hospital» he sentido su apoyo. 

También queríamos agradecer al resto de residentes del centro porque son unas compañeras de viaje inigualables y de las que también hemos aprendido y disfrutado.

Aunque estamos algo tristes porque esta sea nuestra última entrada como residentes en esta web, nos vamos contentas por todo lo aprendido y porque sabemos que siempre tendremos un hueco en esta gran familia de Docencia Rafalafena.

Solo nos queda decir: gracias, gracias y gracias.

Unas lesiones curiosas

Buenos días y feliz lunes, esta semana atendemos a Natalia, una mujer de 35 años que acude a consulta por prurito generalizado desde hace algo más de una semana  que no cede pese a que está tomando ebastina 10mg al día, tal y como le dijeron en atención continuada donde consultó. Además, comenta que le aparecen y desaparecen unas “ronchas” que en el momento actual casi no tiene y además presenta unas manchas raras en las zonas donde más le pica.

En consulta  apreciamos las siguientes lesiones:

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
  3. ¿Modificarías el tratamiento de Natalia? ¿Qué consejos no farmacológicos le darías?
Dorso y cara anterior de antebrazo derecho.

LA IMPORTANCIA DEL LENGUAJE EN LA PRÁCTICA MÉDICA

La entrada de este viernes es de un tema al que, dado que no es estrictamente clínico, le dedicamos poco esfuerzo a pesar de las múltiples evidencias de su importancia en la práctica habitual y en la relación médico-paciente: el lenguaje.

Recientemente se han publicado varios artículos en este sentido, uno en el número de diciembre de AMF y otro en abril de este año en el British Medical Journal, referenciados al final en la bibliografía, de los que me ha parecido interesante realizar un resumen que espero sea de utilidad.

El lenguaje es un vehículo para compartir conocimiento y un medio para expresar y comunicar nuestros valores a otros. En el contexto médico, el lenguaje tiene una función más allá de transmitir información entre el paciente y el profesional sanitario, ya que además tiene el potencial de dar forma a la relación terapéutica. La forma en la que nos expresamos y la utilización de ciertas frases o palabras pueden afectar a la manera en la que el paciente ve su salud y su enfermedad, reflejar las percepciones y prejuicios del profesional sanitario sobre sus pacientes e influenciar el cuidado médico y los tratamientos ofrecidos. Además, no solo es importante el lenguaje que utilizamos con nuestros pacientes, sino también con nuestros compañeros de profesión, ya que el lenguaje en el contexto sanitario también tiene una gran influencia en la forma en la que pensamos, hablamos y actuamos, pudiendo perpetuar sesgos y prejuicios integrados en el imaginario colectivo que nos influyen negativamente.

Hay múltiples estudios que avalan la importancia del lenguaje en el acto médico, mostrando un gran impacto positivo en cuanto a la toma de decisiones compartidas y mejorando la confianza y la relación médico-paciente. Pese a que el uso de lenguaje despectivo o humillante que históricamente se había utilizado ya es casi universalmente reconocido como inaceptable, el uso de lenguaje que menosprecia, pone en duda o es culpabilizador continúa a la orden del día y se utiliza de forma muy común, tanto verbalmente como al escribir en la historia clínica.

Sería prácticamente imposible crear una lista de todas las palabras o frases potencialmente dañinas en el contexto médico, pero sí podemos poner ejemplos muy frecuentes en la práctica clínica que los pacientes han señalado como negativo o que están descritos en la literatura.

Lenguaje que pone en duda al paciente

Algunas expresiones usadas de forma muy frecuente en la práctica clínica proyectan implícitamente una sombra de duda sobre la experiencia del paciente o infiere cierto grado de petulancia. Algunos ejemplos:

  • La palabra “queja”. Por ejemplo: el paciente se queja de dolor abdominal. Esa palabra tiene una connotación negativa.
    • Alternativas: las palabras problema o preocupación sugieren más comprensión y empatía por el relato del paciente.
  • En las historias clínicas en ocasiones utilizamos lenguaje que cuestiona la autenticidad de los síntomas del paciente. Por ejemplo, a menudo traducimos la ausencia de síntomas o hábitos como que el paciente “niega”. Por ejemplo: “el paciente niega consumo de tóxicos”, “el paciente niega fiebre”. Negar es rechazar admitir la verdad o la existencia de algo, y el término puede insinuar falta de confianza.
    • En un estudio en el que se examinaron las reacciones de los pacientes a informes y notas evolutivas, éstos respondieron negativamente al lenguaje que cuestiona la validez de sus experiencias. Un paciente fijo: “yo no negé esas cosas. Dije que no las sentía. Es completamente diferente. El lenguaje importa”.
    • Otro ejemplo, escribir “el paciente refiere que su dolor es de intensidad 10/10”, en lugar de “el paciente experimenta un dolor de intensidad 10/10. Esto implica cierto grado de desconfianza.
    • Esto no quiere decir que en ciertas ocasiones en las que conocemos bien a un paciente, o una exploración complementaria contradice algo que el paciente ha afirmado (por ejemplo, el paciente afirma no consumir tóxicos, pero en el examen toxicológico sale positiva alguna sustancia), puede ser apropiado utilizar lenguaje que exprese escepticismo. No obstante, este tipo de términos se utilizan con muchísima frecuencia en situaciones en las que no hay una base razonable para tener dudas, probablemente en relación con un mal hábito más que por escepticismo per se.
    • Además, es curioso el contraste del lenguaje utilizado para describir la experiencia o los síntomas que relata el paciente con respecto al que utilizamos para describir nuestras observaciones, que solemos describir como “observamos”, “encontramos”, “impresiona de” etc. Por ejemplo, nunca decimos: “el doctor refiere no haber auscultado soplos”.

Lenguaje que posiciona al paciente como parte pasiva o infantil

Gran parte del lenguaje que utilizamos en la práctica clínica posiciona al paciente como objeto de las acciones del profesional, confiriéndole pasividad a la vez que enfatizamos la posición de poder del médico. Por ejemplo, los médicos “aceptan un caso” o “envían al paciente a casa”.

Este tipo de lenguaje se utiliza muy frecuentemente y es muy clarificador en condiciones como la diabetes. Hay cierto autoritarismo en decir, por ejemplo, que los pacientes no tienen permitido comer cierto tipo de alimentos porque lo ha dicho su médico. Esto hace que, aunque algunos puedan encontrar este tipo de lenguaje frustrante y molesto, otros adoptan una narrativa infantil, describiendo el efecto como ser “desobediente” o “haberse portado bien” o afirmando que van a ser “regañados” por el médico.

Las palabras “cumplimento” o “no cumplimento” (en relación con la toma de la medicación) reflejan también autoritarismo, sugiriendo que el paciente debe obedecer y cumplir con las recomendaciones del médico. Los pacientes que han sido catalogados en la historia clínica como “no cumplidores del tratamiento” no sienten que esto refleje la realidad de sus circunstancias y prefieren el término adherencia, que se sugiere como una alternativa y refuerza la visión de la toma compartida de decisiones buscando un objetivo común.

Lenguaje que culpabiliza a los pacientes

Otra categoría problemática en cuanto al uso del lenguaje en la práctica clínica diaria es la que implícitamente culpabiliza al paciente de sus malos resultados.

Siguiendo con el ejemplo de la diabetes, los pacientes también encuentran estigmatizante el uso de “diabético mal controlado”, sintiéndose juzgados. Algunos pacientes van a tener dificultades para manejar su condición por circunstancias ajenas a su control.

Otro ejemplo en el que este tipo de lenguaje se suele utilizar es en el abuso de sustancias. Por ejemplo, en un estudio se comparó una viñeta en la que ponía en un bocadillo “consumidor de tóxicos” vs “paciente que tiene un trastorno de abuso de sustancias” y encontraron que cuando se utilizaba el primero los profesionales sanitarios estaban de acuerdo en que el paciente era culpable y se deberían tomar medidas punitivas.

Otro ejemplo frecuente es el de utilizar términos como “gordo” u “obeso” para dirigirnos o describir en la historia clínica a nuestros pacientes. Los participantes de un estudio consideran dicho lenguaje culpabilizar e indeseable y un 19% refería que evitaría futuras consultas médicas al sentirse estigmatizados por su médico.

En otro estudio comparó el uso de lenguaje neutral con lenguaje que responsabiliza al paciente (el paciente no tolera la mascarilla de la ventilación mecánica vs el paciente rechaza la mascarilla de ventilación) se vio que los profesionales que utilizaban el lenguaje no neutral se asociaban con actitudes negativas hacia dicho paciente, con un menor seguimiento y una menor prescripción de analgesia.

Deberíamos evitar lenguaje que insinúe, aunque sea de forma sutil, que el paciente es responsable de los malos resultados en su salud.

Aunque hay múltiples estudios que aportan evidencia al respecto de cómo el uso del lenguaje apropiado puede mejorar la relación médico-paciente y la toma de decisiones compartidas, sería interesante realizar más estudios en el futuro que relacionen este hecho con un mejor control de condiciones crónicas como la diabetes.

Conclusiones

Gran parte del lenguaje y los ejemplos de términos expuestos en esta entrada están muy interiorizadas en nuestra práctica clínica habitual y los utilizamos casi sin pensarlo. Sin embargo, hay suficiente evidencia como para considerar este lenguaje ya obsoleto y dañino para la relación médico-paciente.

Cambiar nuestro lenguaje para facilitar la confianza, equilibrar la relación de poder y la toma de decisiones de compartidas no tiene perjuicios para los pacientes y es un paso importante y con un impacto muy positivo para promover relaciones terapéuticas basadas en la confianza.

Bibliografía:

  • Caitríona, C., Fritz, Z. (2022). Presenting complaint. Use of language that disempowers patients. British Medical Journal. 377: e066720. doi: 10.1136/bmj-2021-066720
  • Serrano Morón P., Sánchez-Gamborino del Río E., Revuelta Lucas I. (2021) “Niega fiebre”: una historia de respeto. AMF. 17(11); 644-652.

Cirugía Menor

Aquí dejo la sesión impartida en el Centro de Salud sobre Cirugía Menor.

Espero que os guste.

Sesión Cirugía Menor