UN REPASO AL ACÚFENO O TINNITUS COMO MOTIVO DE CONSULTA

¿QUÉ SON?

Consiste en la percepción por parte del paciente de un sonido sin poder identificarse una fuente que lo esté originando.

La presentación de este síntoma es muy diversa: puede aparecer aislado o como parte de un conjunto de síntomas que representan una enfermedad; localizarse en uno o ambos oídos; se puede percibir como un tono sencillo o como ruidos más complejos; y puede ser reciente si su duración es menor de 6 meses o persistente si más de 6 meses.

¿CON QUÉ FRECUENCIA APARECE?

Se estima que lo padecen un 10-15% de los adultos, aunque sólo en un 0.5% de los casos afecta gravemente a la calidad de vida del paciente.

Suele presentarse en personas entre 40-70 años, apareciendo de forma similar en ambos sexos.

El factor de riesgo más importante es la hipoacusia, aunque otros factores asociados son la medicación ototóxica, exposición al ruido, traumatismo craneoencefálico, consumo de tabaco y alcohol, obesidad y depresión.

LA ANAMNESIS ES ESENCIAL

Una anamnesis tiene que ser completa y centrada en las características del ruido:

  • Una pérdida de audición progresiva con acúfenos en un paciente con edad avanzada: Presbiacusia.
  • Acúfeno intermitente, pérdida de audición fluctuante y vértigo episódico: Enfermedad de Meniere.
  • Antecedente de accidente cerebrovascular: Enfermedad carotídea.
  • Acúfeno pulsátil: origen vascular, anemia grave, tirotoxicosis, inflamación oído medio o HTIC benigna.
  • Autoescucha de un click: síndrome de la articulación temporomandibular.
  • Acúfeno unilateral: cerumen, otitis media o externa. Si es persistente sospechar neurinoma del acústico.
  • Acúfeno de carácter agudo: interrogar por exposición al ruido.
  • Si existe historia familiar de hipoacusia: Otosclerosis.
  • Interrogar sobre toma de fármacos como aspirina, AINES, aminoglucósidos, eritromicina, doxiciclina, furosemida, cloroquina o cisplatino: fármacos ototóxicos.
  • Interrogar sobre clínica de ansiedad, depresión o insomnio: frecuentemente asociados.
  • Ante patologías de la trompa de Eustaquio: acúfeno coincidiendo con la respiración y autofonía.
  • Valorar si el acúfeno es percibido como molesto o no según el cuestionario Tinnitus Handicap Inventory (THI) con 25 ítems adaptado y validado al español. Según si es molesto o no; y si es agudo o crónico se prioriza la intervención.

¿CÓMO COMPLETAMOS EL DIAGNÓSTICO?

En todos los pacientes:

  • Es de gran utilidad un examen físico general prestando especial importancia al área otorrinolaringológica, cuello y cabeza; además de una exploración neurológica y cardiovascular.
  • Otoscopia: valorar cerumen, afectación del CAE, perforación timpánica, masas o tumores.
  • Weber y Rinne: para diferenciar entre hipoacusia transmisiva y neurosensorial.
  • Maniobra de Dix Hallpike: para valorar presencia de vértigo periférico.
  • Auscultación de troncos supraórticos en cuello, mastoides y CAE: para valorar soplo carotídeo o venoso.
  • Exploración de pares craneales (V, VIII, IX, X, XI): para observar asimetrías que orienten a neurinoma del acústico.
  • Examen cráneo-mandibular y del cuello: para evaluar si es de origen traumático.
  • Control de la tensión arterial.
  • Audiometría tonal.

En función de la clínica:

  • Si el acúfeno es bilateral, pulsátil y con riesgo de arterioesclerosis: hemograma, colesterol, triglicéridos, glucemia, hormonas tiroideas y leucocitos.
  • Si el acúfeno es unilateral y pulsátil: el objetivo es descartar patología vascular mediante RM, angio RM, angio TAC o arteriografía.
  • Si en la otoscopia hay imagen vascular: angio TAC axial y coronal.
  • Si en la audiometría hay hipoacusia unilateral o asimétrica: RM del ángulo pontocerebeloso con contraste iv para descartar tumores como schwannoma y meningioma.
  • Si en la audiometría hay hipoacusia bilateral: otoemisiones acústicas y potenciales evocados del tronco del encéfalo.

¿QUÉ SITUACIONES SE CONSIDERAN ALERTA PARA DERIVAR A OTRO ESPECIALISTA?

  • Si se asocia a enfermedad mental con alto riesgo de suicidio se aconseja derivar a psiquiatría.
  • Si se asocia a déficit neurológico (parálisis facial, traumatismo craneal, cefalea o convulsiones) se aconseja derivar a urgencias para descartar lesión intracraneal.
  • Si es unilateral con pérdida de audición aguda derivar a ORL para descartar neurinoma del acústico.
  • Si es pulsátil y coincide con los latidos cardiacos; si hay otalgia u otorrea persistentes; y si hay síntomas vestibulares derivar al ORL.

¿CÓMO SE TRATAN?

MEDIDAS GENERALES

  • Evitar excitantes como chocolate, alcohol, café y té.
  • Evitar consumo de tabaco y de fármacos ototóxicos.
  • Evitar exponerse a ruido abundante.
  • Evitar el insomnio.
  • Dar información y consejos al paciente para que tenga mayor conocimiento de su patología.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Existe por lo general poca evidencia a favor de estos tratamientos, no existe ningún medicamento aprobado de forma específica para esta patología.

  • Benzodiacepinas: existen pocos estudios sobre su eficacia. El alprazolam 1-1.5 mg/día ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes a partir de la 4 semana.
  • Antidepresivos: poca evidencia para recomendarlos.
  • En pacientes con acúfeno agudo idiopático se ha combinado el alprazolam 0.25 mg al día e inyección intratimpánica de dexametasona de 5 mg 4 días consecutivos. Demostró mejoría significativa a los 3 meses. Pero de momento no existen estudios de calidad que lo confirmen por lo que no se recomienda de forma generalizada.
  • Otros fármacos: carbamazepina, cinarizina, gabapentina y lamotrigina. No han demostrado beneficio superior frente al placebo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

  • Terapia de relajación: su principal beneficio es disminuir los síntomas depresivos asociados.
  • Terapia conductual cognitiva: algunos estudios demuestran que puede mejorar la calidad de vida del paciente, además de los síntomas de ansiedad y depresión.
  • Tratamiento de re-entrenamiento del acúfeno: se combinan generadores de ruido con apoyo psicológico.
  • Terapia de enriquecimiento sonora: se emplea música modificada de forma personalizada.
  • Bio-feedback y programas de reducción de la ansiedad.
  • Se puede recomendar rehabilitación protésica auditiva si se acompaña de pérdida de audición.

CONCLUSIÓN:

Los acúfenos se tratan de síntomas, en la mayoría de las ocasiones subjetivos, que afectan a un porcentaje significativo de personas adultas, produciendo en ocasiones una afectación importante de su calidad de vida.

Como médicos de familia nuestra labor es saber realizar una anamnesis completa y centrada acompañada de una exploración física dirigida al acúfeno como motivo de consulta. Además, es interesante que conozcamos de que pruebas complementarias disponemos para ampliar su estudio etiológico y qué síntomas de alarma nos indican que debemos derivar al paciente a otro especialista para poder continuar su estudio.

Las posibilidades terapéuticas son limitadas ya que en la mayoría de las ocasiones no han demostrado evidencia, pero es interesante conocer las medidas generales, tratamiento farmacológico y no farmacológico del que disponemos para poder usarlo cuando los síntomas afecten gravemente a la calidad de vida de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

Quesada Sabate M, El zumbido de los oídos (tinnitus o acúfenos). AMF 2018; 14(7); 402-406; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.

Costa Ribas C; Amor Dorado JC; Castiñeira Pérez C, Acúfenos. Fisterra 2018.

¿Cómo tratamos el dolor lumbar?

Buenos días,  en la sesión web de esta semana nos vamos a centrar en el manejo del dolor lumbar.

Entendemos por lumbalgia al dolor en la región baja de la espalda (zona lumbar, nalgas, o ambas), asociada o no a síntomas radiculares. El dolor lumbar supone el motivo de consulta del aparato locomotor más frecuente en las consultas de Medicina de Familia, siendo el segundo motivo de baja laboral.

En un 85% de los casos, no se puede identificar ninguna causa concreta del dolor lumbar y la denominamos lumbalgia inespecífica. En cuanto al tratamiento, una vez descartada patología subyacente grave mediante una buena historia clínica y exploración física,  hay que mostrarse comprensivo con respecto al dolor que padece el paciente y darle una información clara y positiva, especialmente si presenta signos psicosociales de mal pronóstico funcional.

Es importante informar a los pacientes que la lumbalgia inespecífica no es debida a ninguna enfermedad subyacente, que resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas de imagen y que tiene un buen pronóstico con tendencia a desaparecer en la mayoría de los casos. Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de que repita en un futuro, es importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado de actividad física que el dolor le permita.

En los pacientes agudos, la información adecuada mejora el estado funcional, acelera su recuperación y reduce el número de visitas a su médico. En los pacientes crónicos, los programas educativos centrados en el manejo activo son efectivos para mejorar el grado de incapacidad funcional y el retorno a su actividad laboral. El uso prolongado del tratamiento farmacológico es controvertido, recomendando su uso el menor tiempo posible a la menor dosis eficaz.

Os dejo una microsesión donde hablamos de las principales medidas a seguir en el manejo de la lumbalgia inespecífica.

También me parece que puede ser de gran interés y nos puede hacer reflexionar sobre el uso indiscriminado del paracetamol y las terapias farmacológicas esta entrada publicada en el Rincón de Sísifo en 2015.

Feliz fin de semana !

Dr@, mi lumbalgia no mejora

Buenos días y feliz lunes, esta semana atendemos a Carlos, un paciente de 48 años del cupo al que conocemos desde hace mucho tiempo y que en los últimos meses ha estado acudiendo a la consulta por un dolor en el MID y región lumbar que ha ido cambiando de posición (al principio era en el muslo, después lo refería en la región poplítea…) y que dificulta mucho la marcha del paciente y por tanto su actividad laboral. Tras varias tandas de analgesia con paracetamol, AINES y metamizol, decides pedirle una Rx lumbar ya que es la zona que siempre le duele.

Tras ver las imágenes:

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. Informa las radiografías. ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
  3. ¿Cuál sería el próximo paso?

Entrevista Motivacional. Taller Resumido

Hola a todas y todos

Hemos intentado impartir un taller de entrevista motivacional. Posiblemente haya quedado muy corto por la necesidad de resumirlo todo en una hora. No obstante si el tema es de interés, podemos seguir desarrollando talleres un poco mas avanzados con situaciones aplicadas a la practica habitual. De momento espero que esta introducción sea de utilidad

Viruela del mono

Buenos días! 

Como sabéis, a principios del mes pasado empezaron a detectarse una serie de casos de una enfermedad vírica, denominada viruela del mono (o simio), que ya existía desde hace décadas en el continente africano y por la que han saltado las alarmas al afectar en forma de brotes a países de la mitad norte del mundo.

Como siempre en estos casos se genera una importante alarma social y ante la incertidumbre de lo desconocido y el antecedente tan cercano de la pandemia actual, nos pareció especialmente relevante como para realizar además de la sesión web, una sesión también en el centro para todos los profesionales. 

Aunque se trata de una enfermedad leve y autolimitada hay algunas cosas que todavía desconocemos.

Buen fin de semana a todas 😉

Tengo las lesiones por todo el cuerpo…

David es un paciente de 29 años sin antecedentes personales de interés ni tratamiento farmacológico activo, que acude a consulta por lesiones anulares pruriginosas que se iniciaron hace cuatro días en la zona pectoral, y que han ido extendiéndose de forma simétrica por toda la superficie corporal incluyendo palmas y plantas.

  • ¿Cómo describiríais las lesiones?
  • ¿Cómo completaríais la anamnesis?
  • ¿Cuál es vuestra impresión diagnóstica? ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
  • ¿Cuál sería vuestro manejo terapéutico?

SÍNDROME DE LA CARA VACÍA

El 21 de Mayo de 2020, en el Boletín Oficial del Estado (BOE), se publicó una orden ministerial que establecía la obligatoriedad de las mascarillas. En el mes de Febrero de 2022 las mascarillas dejaron de ser obligatorias al aire libre y en el mes de Abril de 2022 dejaron de ser obligatorias en interiores, salvo en centros sociosanitarios y en el transporte público. Para gran parte de la población ha sido una liberación y un paso más para llegar a la normalidad. Pero a otras personas dar este paso les puede suponer un problema, pudiendo experimentar lo que se conoce como el síndrome de la cara vacía.

El síndrome de la cara vacía o conocido también como “mask fishing” es una fobia que se caracteriza por miedo y sensación de inseguridad que se genera en la persona al quitarse la mascarilla y dejar al descubierto su cara. Se compone principalmente de síntomas ansiosos. El paciente se siente vulnerable, inseguro y con sensación de falta de control de la situación.

Existen dos posibles orígenes diferentes:

  • El miedo a contagiarse de coronavirus.
  • La exposición física o miedo a mostrarse a los demás. Esta predomina principalmente en adolescentes, ya que este grupo de edad se encuentra en una etapa de la vida de crecimiento personal y físico, en el que sufren muchos cambios, dándole más importancia al aspecto físico y los complejos, y son los que mayor temor presentan al rechazo por su apariencia física.

¿A qué personas afecta principalmente este síndrome?

  • Principalmente ha afectado a los más jóvenes, a quienes al inicio les costó mucho concienciarse de la obligatoriedad del uso de la mascarilla y que finalmente lo aceptaron y lo usaron como una barrera de protección frente a ciertos rasgos de su rostro que les provocaban más inseguridad: vello facial, ortodoncia, acné, etc. Muchos han desarrollado una ansiedad social por el miedo a tener que mostrarse tal y como son frente a otras personas.

Sin embargo, a pesar de que los jóvenes son los más propensos a sufrirlo, no es exclusivo de ellos también pueden sufrirlo cualquier persona adulta que presente mayor número de inseguridades:

  • Personas con hipocondría y, por tanto, con exceso de preocupación por su salud.
  • Individuos con antecedentes de trastorno de ansiedad, incluyendo la agorafobia, fobia social, fobias específicas, ataques de pánico o ansiedad generalizada.
  • Personas tímidas con complejos físicos, como en el trastorno dismórfico corporal.

¿Qué consejos podemos dar a nuestros pacientes?

  • Intentar romper con la asociación de que mascarilla es igual a seguridad. Hacedles confiar en las vacunas y en la distancia social e interpersonal.
  • Realizar una lista de situaciones que se detectan como incómodas para la persona (de menor a mayor grado) e ir enfrentándose a ellas de las más sencillas a las más complejas.
  • Quitarse la mascarilla de manera progresiva tanto en tiempo como en los lugares.
  • Comenzar a quitarla en pequeños grupos en los que se sienta cómodo.
  • Comenzar saliendo a la calle sin mascarilla por lugares poco frecuentados y poco a poco ir ampliándolo a lugares un poco más aglomerados.
  • Darse el tiempo que uno necesite.
  • Hacerles valorar los beneficios de no llevarla como puede ser mejor respiración, mejor visión, menor calor y mejor manera de mostrar nuestras emociones.

¿Cuándo acudir a un especialista?

  • En el momento que se vea que este miedo le incapacita a realizar con normalidad sus actividades básicas de la vida diaria y la situación le sobrepase.
  • Cuando las emociones que nos genera son tan desagradables que no las sabemos controlar.

En estas situaciones es el momento de pedir ayuda a su médico de familia para manejarlo o considerar la opción de poder derivar a un psicólogo si el paciente lo necesita para realizar terapias cognitivo-conductuales (controlar esos pensamientos irracionales y enfrentar las conductas de evitación). La terapia será muy diferente según si el origen es miedo al contagio o miedo a la exposición social.

Es importante aprender y trabajar herramientas para afrontar los cambios y enfrentarse a sus miedos. Y trabajar la seguridad, la autoestima y aceptarse tal y como uno es.

BIBLIOGRAFÍA

Para realizar esta sesión me he basado en numerosos artículos periodísticos que han sido publicados en portales web como ABC, El Diario y EfeSalud. No es un tema aún tratado por ningún portal científico médico pero me pareció interesante poder tratarlo en nuestra web de Docencia ya que opino que puede llegar a ser un motivo de consulta muy frecuente en el futuro.

Medicina Personalizada

La medicina personalizada está en auge y, tarde o temprano llegará a nuestras consultas. Por esto, hemos aprovechado la sesión de esta semana para conocer más a fondo este concepto, sus potenciales beneficios, aplicación actual y todavía patentes limitaciones.

Desde Docencia Rafalafena, no dudamos del papel que jugará en la medicina del futuro ni en campos muy concretos de actuación actual (oncología…), sin embargo somos prudentes en la generalización de su uso e implementación en la atención primaria. Creemos que los recursos deberían ir dirigidos a medidas que sí han demostrado tener beneficio sobre la calidad de vida y la salud de nuestros pacientes como son la actuación sobre los determinantes de salud y la aplicación del principio de justicia.

Os invitamos a leer la sesión y a que comentéis con nosotros vuestras experiencias con los TGDC en la consulta y vestras opiniones y reflexiones al respecto.

INTERPRETACIÓN DE UNA ESPIROMETRÍA

En el documento adjunto el caso clínico de la semana.

Análisis de la GPC NICE sobre Diabetes Mellitus tipo 2 en adultos.

En la sesión clínica realizada esta semana en el centro, hemos hablado sobre el análisis de la guía de práctica clínica NICE sobre Diabetes Mellitus tipo 2 en adultos.

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), es una organización independiente responsable de proveer orientación para la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades en el Sistema Nacional de Salud en Inglaterra. Recientemente ha actualizado la guía de tratamiento de la diabetes tipo dos en adultos, donde se expone la atención y el manejo de la enfermedad en personas mayores de 18 años.

En esta nueva edición, que actualiza la versión del 2015, se dan recomendaciones sobre:

  • Atención individualizada.
  • Educación del paciente.
  • Consejos dietéticos y cirugía bariátrica.
  • Diagnóstico y manejo de la hipertensión.
  • Terapia antiplaquetaria.
  • Manejo de la glucosa en sangre.
  • Manejo farmacológico.
  • Manejo de las complicaciones.

Dejo adjunta la presentación para que la podáis consultar. Un saludo.