A pesar de la frecuencia en la que se presentan las infecciones micóticas en las uñas, pensamos que en Atención Primaria existen dudas en el día a día sobre el manejo de este tipo de patología. Se producen errores diagnósticos, que conducen a tratamientos erróneos, por no tener en cuenta la importancia del cultivo y la técnica de toma de muestras.
Como lo prometido es deuda, os propongo esta revisión sobre el tema centrada en el «Diagnostico» de las onicomicosis, se trata de un resumen, de una revisión mas extensa, realizada por Mª Jose y por mi, hace un tiempo.
Espero que os sea útil y aclare ideas.
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Docencia Rafalafena 
Una situación que se presenta con relativa frecuencia ( a mi me ha pasado en los dos útlimos casos) es: uñas que clinicamente jurarías que es una onicomicosis y el cultivo sale negativo. ¿ Qué hacer entonces? ¿ se repite el cultivo?
Esta claro que el “Talón de Aquiles” del cultivo siguen siendo los falsos negativos, dependiendo de las series que consultes desde un 5% a un 35%, evidentemente cuanto mejor es la técnica de recogida de muestras, y mejor el laboratorio menos falsos negativos.
Cuando el aspecto es muy sugestivo, y el cultivo es negativo, procede que repasemos la técnica, y valoremos otros aspectos como la utilización de productos por cuenta del paciente, etc.
Yo personalmente, y dado que las onicomicosis por suerte no son enfermedades graves que pongan en peligro la vida del paciente.
Intentaría ver si existen otras causas que puedan ser el origen del aspecto de las uñas, e intentar corregirlos, ojo la mayoría de las distrofias por traumatismos repetidos, nos pueden hacer pensar en micosis y se pueden evitar con un cambio de calzado y/o protección ungueal, o cese de actividad deportiva intensa. Mientras tanto, intentaría repetir el cultivo, procurando mejorar la técnica, si para ello necesito, dejar pasar u tiempo para obtener mejor material, lo haría (no dejarse influir por las prisas en el tema de las onicomicosis).
Si aun así nos empeñamos, existen otras técnicas de diagnostico (citadas en la revisión), pero entonces si seria importante ponernos en contacto con el laboratorio de micro.
Yo dejaría el tratamiento de prueba para el final de la cadena (aunque en principio parezca lo más cómodo)
Muchas gracias por la revisión. Me parece muy útil sobre todo, el apartado de cómo tomar las muestras. El único «pero» que encuentro son los falsos negativos que pueda haber (como habeis dicho hasta el 35%). Y si hacemos un segundo cultivo, sale negativo y aún así tenemos casi la certeza de que se trata de una onicomicosis, ¿qué hacemos? Porque quizá entonces en este caso el coste diagnóstico no salga tan rentable…¿O sí?
Bueno Belén, gracias por el comentario, y entiendo perfectamente tu duda, primero piensa los falsos negativos, están muy ligados a la técnica errónea, pero si se hace bien la toma esto se minimiza mucho (porque hemos de suponer que el laboratorio es de calidad).
Respecto al precio, cuando se dice que siempre es mas caro hacer un tratamiento incierto que un cultivo, piensa que:
El cultivo de uña con identificación, para que te sirva de guía en un laboratorio privado la determinación te costaría 20 euros, (mas barato en un gran laboratorio de centro hospitalario) cuando el tratamiento completo pongamos con fluconazol 150 una a la semana, durante 6 meses, saldría por unos 140 euros. Puedes calcular tu misma los costes de los demás tratamientos.
Muy interesante… pero me surge alguna duda.
He visto que en Dermatología se cogían muestras para cultivo de tres formas distintas: cortando un trozo de uña («como el que se corta las uñas»), cogiendo detritus subungueales o haciendo un «punch» de la zona más interna. Está claro que cuando podamos recoger detritus esta es la mejor opción pero… ¿y las otras dos? ¿cuándo debemos usar cada una?
En cuanto al cultivo después de que se haya tratado al paciente… se dice en el texto cuánto se debe esperar tras griseofulvina y terbinafina… ¿cuánto se debe esperar tras itraconazol pulsátil, un tratamiento muy prescrito en Derma?
Bueno aclaremos todas las dudas:
1-Si no esta especificado para itraconazol sera porque no esta claramente definido par el, pero lo puedes considerar como «Tratamiento sistémico» y esperar un mínimo de un mes, si quieres esperar 3 pues mas seguridad.
2-No entiendo lo de las formas de coger el cultivo, siempre que podamos cogeremos «de todo» lamina, detritus, raspado e incluso frotis cutáneo de 4º espacio.
cuanto mas abundante, y mas sospechosa, la muestra mejor.
Me refería a «cortar uña» vs «punch»… ¿cuándo usar cada uno? ¿uso las dos?
Ya, entiendo la duda. Es indiferente cuando uses uno u otro, el punch, no es mas que un instrumento para conseguir la muestra, utiliza el instrumento que consideres mejor en cada caso, si no puedes llegar, u obtener bien con tijeras utiliza punch. Por ejemplo en micosis que afecten zonas proximales de la lamina es dificil acceder con tijera
Como creo que tengo parte de responsabilidad en las dudas de Javi, voy a exponer las que a mi entender son las ventajas del punch:
-permite tomar muestra del «margen activo» de la infección, esté donde esté.
-se puede obtener muestra de la lámina ungueal de óptima calidad para cultivo o punch.
-se puede acceder a los detritus subungueales (si los hay) y remitirlos para cultivo.
Como dice Manolo, cuanta más muestra mejor, aunque en la práctica nos encontramos con frecuencia con pacientes que se han retirado el detritus el día anterior a la visita «para que se vea mejor la uña y para venir más arregladito a la consulta». En cuanto al coste-eficacia de los tratamientos también estoy de acuerdo con Manolo: se tiende a sobrediagnosticar de onicomicosis cualquier deformidad ungueal, y se pautan muchos tratamientos eternos con lacas antifúngicas simplemente porque son inocuas, sin valorar el coste económico ni el resultado terapéutico.
Gracias, Gerard, totalmente de acuerdo con tus comentarios.