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Juan es un paciente de 65 años con antecedente de DM2, que acude a consulta por dolor y sensación de hormigueo a nivel hemicraneal izquierdo desde hace unos tres días. Además, esta mañana cuando ha ido a peinarse ha palpado una lesión pruriginosa en el cuero cabelludo que se adjunta a continuación.
Filed under: Casos clínicos, Dermatología, Imágenes clínicas |
Docencia Rafalafena 
Hola buenas tardes 🙂
1- La lesión la describiría como una pápula eritematodescamativa e hiperqueratósica de aspecto brillante en cuero cabelludo de unos 2 cm de diámetro.
2- Preguntaría por reacciones adversas a medicamentos, hábitos tóxicos, antecedentes médico quirúrgicos y tratamiento habitual. También preguntaría por antecedentes de exposición crónica o intermitente al sol. Preguntaría si las presenta en otras zonas del cuerpo. Si le produce prurito, dolor, hormigueo, sangrado, etc.
3- La verdad es que me genera muchas dudas el diagnóstico. Mi sospecha es que pueda tratarse de una queratosis actínica que es la lesión precancerosa más frecuente típica de zonas fotoexpuestas. Lo que me genera dudas diagnósticas es la clínica de dolor y hormigueo.
La derivaría a dermatología quienes valorarían tratamiento: 5 fluoracilo tópico, imiquimod tópico, terapia fotodinámica, crioterapia o cirugía.
Espero el resultado del caso ya que me parece muy interesante y me genera muchas dudas jajaja
Muchas gracias. Un saludo 🙂
Buenas,
Sintiéndolo mucho, con las fotos que aportas Alba, no identifico bien la lesión.
Por lo poco que puedo ver, podría ser: queratosis seborreica blanca, actinica o una lesión herpética.
Además al no poder tocarlo…no puedo filiarlo bien
Espero la resolución del caso. Importante, filiar la clínica que comenta el paciente que puede tener que ver o no con la lesión.
Muchas gracias alba
Buenas tardes, aquí va mi aportación al caso de la semana.
1-Las fotos como bien comenta la Dra. Garcés dejan mucho a la imaginación, así que siento si mis conclusiones son erróneas. Por lo que puedo intuir las lesiones se tratan de pápulas eritematosas e hiperqueratósicas de aspecto brillante en una zona de fotoexposición (cuero cabelludo).
2- Como bien ha comentado la Dra.Palau, imprescindible una buena anamnesis. Destacar sobre todo antecedente laboral en relación con la exposición crónica al sol y preguntaría sobre el buen control de la diabetes (tiempo de evolución, complicaciones secundarias, ttos farmacológicos…).
3- Mi sospecha diagnóstica en principio, por la localización de las lesiones y su aspecto, sería que se trate de queratosis actínicas. No obstante, miraría si al tacto son rugosas, lo que me decantaría hacia queratosis actínica. También realizaría dermatoscópia de la lesión de cara a descartar un carcinoma cutáneo.
Por otro lado el tema de la clínica de dolor y hormigueo hemicraneal izquierdo y el antecedente de diabetes me hacen pensar en una neuropatía diabética (aunque es más frecuente en manos y pies) y que las lesiones sean secundarias a la pérdida de sensibilidad de esta zona. (?)
Gracias por el caso Alba, me está generando muchisimas dudas, espero la resolución 🙂
Buenas noches!
Tengo las mismas dudas que mis compañeras… En la foto consigo distingir dos placas de base eritematosa pero no veo bien si se trata de descamación o vesículas en la superficie. Por la clínica que presenta podría tratarse de un herpes zoster. En ese caso habría que revisar bien toda la zona inervada por el N.Trigemino, haciendo especial hincapié en la posible afección ocular. Siento no aportar mucho!
Necesitamos la solución Alba 😉
Buenos tardes, agradeceros las respuestas, os pido disculpas por la mala calidad de las imágenes.
Juan nos describe clínica de dolor y paresterias de tres días de evolución, asociando en las últimas horas, lesiones sobreelevadas, circunscritas, de pocos milímetros de diámetro compatibles con vesículas agrupadas sobre base eritematosa en región temporal izquierda.
En la anamnesis sería interesante preguntar por antecedentes haciendo hincapié en afectación por varicela en la infancia, clínica dermatológica previa y tratamiento habitual. Deberíamos de interrogar acerca de las características del dolor ya que la asociación con parestersias nos podría sugerir origen neuropático de éste, indagaríamos acerca de la presencia de alodinia o respuesta exagerada a los estímulos, irradiación, paroxismos, signos autonómicos o déficits sensoriales asociados. También preguntaríamos por las características de las lesiones y clínica acompañante como sono-fotofobia, molestias visuales, otalgia, cuadros de índole infecciosa en días previos… Además, sería interesante investigar sobre la posibilidad de cuadros previos similares en otras localizaciones corporales, traumatismos locales y antecedente de fotoexposición prolongada.
En cuanto al diagnóstico diferencial nos planteamos diferentes patologías como: herpes zoster, herpes simple, dermatitis de contacto, dermatitis seborreica, queratosis actínica, tiña del cuero cabelludo, liquen plano pilar, foliculitis, dermatosis pustulosa y picaduras. De acuerdo con la clínica referida por Juan y las lesiones objetivadas en consulta a pesar de su localización inusual, nuestra principal sospecha diagnóstica fue que se tratara de afectación por herpes zoster.
Como ya sabemos el herpes zoster corresponde a la reactivación del virus varicela-zoster (VVZ), el cual se encuentra en estado latente en los ganglios sensitivos de las personas que han padecido varicela. En determinadas circunstancias, la inmunidad celular específica contra el VVZ desciende y provoca la reactivación del virus, que se multiplica y disemina dentro del ganglio y se propaga por el nervio sensitivo, siendo liberado a la piel por las terminaciones nerviosas, donde provoca el dolor de características neuropáticas y las lesiones vesiculosas unilaterales que siguen la distribución del dermatoma. A menudo el dolor y las parestesias en el dermatoma afectado preceden en varios días a la erupción. El tratamiento antiviral reduce el dolor agudo, la duración del exantema, i la incidencia de la neuralgia postherpética. En general se plantea a pacientes mayores de 50 años antes de las 72 horas del inicio de la erupción dérmica, o si pasadas las 72 horas continúan apareciendo las lesiones. No se recomienda el inicio del tratamiento en menores de 50 años o pasado este periodo de tiempo ya que su eficacia disminuye y es incierta. A pesar de ello, existen ciertas circunstancias especiales donde está indicado el tratamiento antiviral independientemente de la edad y del tiempo de evolución de las lesiones, como son: afectación oftálmica, inmunosupresión, síndrome de Ramsay Hunt, gran afectación por las lesiones y dolor intenso en el episodio agudo.
Ante la sospecha de un cuadro compatible con afectación por Herpes Zoster y dado que se trata de un paciente de 65 años diabético, decidimos iniciar tratamiento antiviral con Valaciclovir 1000 mg/8 horas durante siete días asociando analgesia con Paracetamol 650 mg/8 horas con la posibilidad de combinar a las 4 horas Nolotil 575 mg en caso de mal control del dolor. Además, pactamos iniciar Amitriptilina 25 mg por la noche dirigida al dolor neuropático y así prevenir la cronificación a la neuralgia postherpética. También explicamos la posibilidad de aplicar fomento antiséptico con sulfato de zinc 1/1.000 en solución acuosa sobre las lesiones durante 10 min cada 12 h.
Citamos a Juan a los cinco días para realizar seguimiento evolutivo, quien nos informó de una evolución favorable con correcto control de la clínica, objetivando el cambio morfológico de alguna de las lesiones pasando a costras pardo-amarillentas .
En caso de persistencia del dolor de características neuropáticas a pesar del tratamiento mencionado, podríamos haber optimizado el tratamiento con el aumento posológico de la Amitriptilina hasta 75-150 mg/día, o bien cambiar a Pregabalina 300 mg/día.
Muchas gracias por las aportaciones, me disculpo de nuevo por la mala calidad de las imágenes. Un fuerte abrazo.