Juan es un varón de 53 años hipertenso y diabético, acude al centro de salud por dolor en fosa renal derecha que irradia a fosa iliaca derecha de 4 horas de evolución acompañado de nauseas y vómitos. Afebril en todo momento. A la exploración presenta dolor a la palpación en fosa iliaca derecha e hipogastrio y puñopercusión derecha dolorosa. Se solicita la siguiente radiografía de abdomen:
- ¿Cómo completarías la anamnesis y exploración física?
- ¿Pedirías alguna otra prueba complementaria?
- ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica?
- ¿Cuál sería el tratamiento de elección?
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Docencia Rafalafena 
Buenas tardes 🙂
1- La anamnesis la completaría con RAM, hábitos tóxicos, antecedentes médico-quirúrgicos y tratamiento habitual. Preguntaría por fiebre, náuseas-vómitos, dolor abdominal, cambios en el hábito deposicional, clínica miccional y respiratoria. También si ha tenido antecedentes de cólicos nefríticos en el pasado.
La exploración física consistiría en toma de constantes vitales, auscultación cardiaca-pulmonar, exploración de abdomen y puñopercusión bilateral.
2- Se podría valorar solicitar una analítica sanguínea para ver cómo está el hemograma y la bioquímica, sobretodo, para valorar función renal y parámetros de reactantes de fase aguda.
3- Mi sospecha es un cólico nefrítico derecho ante la clínica de dolor en fosa renal derecha que irradia a fosa iliaca derecha acompañado de náuseas-vómitos y de puñopercusión renal derecha positiva.
Además, en la radiografía de abdomen se observa: imágen radioopaca proyectada sobre el uréter derecho a nivel de L3 milimétrica que podría corresponder con litiasis renal derecha compatible con la clínica del paciente. Resto del abdomen con abundantes heces y gases en marco cólico. Además, observo a nivel de la vértebra L3 una imagen proyectada sobre el cuerpo vertebral que podría corresponder con una posible fractura aunque habría que comparar con previas para ver si ya existía con anterioridad e incluso preguntar por antecedentes de traumatismos. Resto de marco óseo dentro de la normalidad.
4- El tratamiento sería sintomático. Para el dolor podríamos controlarlo con dexketoprofeno alternado con nolotil los primeros días y una vez vaya cediendo tomar uno solo cada 8 horas. Y si presenta intensas náuseas y vómitos se podría controlar con metoclopramida u ondasetron. Una vez ceda el dolor aconsejar hidratación abundante.
Muchas gracias por el caso. Espero su resolución. Un saludo 🙂
Bona vesprada! Ací va l’aportació al cas de la setmana d’Àngela i meua.
1- Hem de preguntar per antecedentes personals, tractament habitual i al·lèrgies a fàrmacs. En aquest cas concret és important preguntar si presenta febre, clínica miccional (disuria, polaquiuria, tenesme), canvis en l’orina, orina hematúrica i si ha tingut episodis similars prèviament.
2 i 3- Per el moment, ja que la nostra sospita es que es tracta d’un cólic nefrític, sense signes d’alarma i en una clínica de poques hores d’evolució, no sol·licitariem més proves complementàries.
En la RX s’objectiva una imatge radioopaca de pocs milímetres projectada sobre uréter dret que podría ser una litiasi i justificaria la clínica que presenta el pacient.
4- El tractament es simptomàtic, amb analgesia i hidratació entre episodis de dolor. Explicarem al pacient evolució del quadre i signes d’alarma pels que hauria de reconsultar (persistència del dolor intens a pesar d’analgèsia, malestar general i aparició de febra)
Buenas tardes,
Completaría la anamnesis con antecedentes personales, cirugías previas y tratamiento habitual. Preguntaría a Juan por el comienzo de dolor, tipo de dolor, si mejora al cambiar la postura. Clínica acompañante como náuseas y/o vómitos y si persisten, si ha tenido fiebre, síntomas miccionales, cambios en el hábito deposicional. Si tuvo otros episodios de cólico nefrítico, si el dolor le parece similar y si fue en el mismo lado en caso de ser afirmativo.
En la exploración física nos centraríamos en constantes vitales incluyendo temperatura, exploración abdominal y puño-percusión bilateral.
Teniendo en cuenta que estamos en el centro de salud y la clínica que cuenta el paciente, no solicitaría otras pruebas complementarias.
En la radiografía de abdomen que disponemos, se ve una imagen radioopaca de pocos milímetros a la altura de L4 proyectada sobre el uréter derecho que podría ser compatible con una litiasis renal, teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente. Por lo tanto, la sospecha diagnóstica principal es cólico renal derecho con litiasis visible en la radiografía.
El tratamiento de elección es sintomático, por ejemplo, dexketoprofeno y metamizol alternado hasta 5 días. Para las náuseas podemos prescribir metoclopramida. Explicaremos al paciente la evolución esperable del cuadro y los signos de alarma ante cuales debería volver a consultar.
Buenos días, aquí mi aportación al caso de la semana.
Tal y como comentan mis compañeras, tanto la clínica como la exploración de Juan es sugestivo de cólico nefrítico derecho. En la anamnesis sería importante preguntar por el curso evolutivo del cuadro y episodios previos similares. También intentaríamos detectar factores que predispongan a la nefrolitiasis teniendo especial atención a los estilos de vida, hábitos alimentarios, fármacos y antecedentes familiares.
Dado que no presenta síntomas ni signos de alarma, no sería necesario realizar pruebas complementarias adicionales dado que la mayoría de los casos se resuelven fácilmente sin repercusiones importantes. Como repaso a los signos y síntomas de alarma tenemos que tener presente: fiebre > 38,5° o signos de sepsis, dolor resistente al tratamiento médico, anuria o insuficiencia renal aguda, monorreno, hidronefrosis grave (especialmente en pacientes con litiasis > 10 mm u obstrucción de causa oncológica), sospecha de causa vasculorrenal del dolor lumbar o infarto renal, colecciones renales o perirrenales, o deterioro clínico del paciente.
Respecto al tratamiento, inicialmente optaríamos medidas generales como la aplicación de calor seco local y analgesia con AINE si no hay contraindicación, pudiéndose alternar con metamizol. En el caso de Juan que asocia náuseas y vómitos, podríamos utilizar el diclofenaco en dosis de 75 mg intramuscular por eficacia analgésica y mayor rapidez de acción, junto a un antiemético como la metoclopramida. Según la revisión de algunos estudios, como tratamiento expulsivo podríamos valorar en cálculos >5 y ≤10 mm localizados en uréter distal, el tratamiento con tamsulosina (0,4 mg una vez al día) durante cuatro semanas. Recordar finalmente la ineficacia de los espasmolíticos (Buscapina). Posteriormente al episodio agudo de dolor, informaríamos al paciente sobre la importancia de la ingesta hídrica.
Muchas gracias por el caso, espero la resolución. Un fuerte abrazo Paula.
Buenos días, intento colaborar con la resolución del caso aunque poco puedo aportar después de las respuestas de mis compañeros.
Mi sospecha clínica es que se trate de un cólico nefrítico tras la anamesis y la exploración física que se describe. En cuanto a la radiografía de abdomen se confirma la sospecha ya que se observa una litiasis radioopaca en el trayecto del uréter derecho. En cuanto al tratamiento coincido con mis compañeros de que sería sintomático. Muy de acuerdo con lo propuesto por Alba:
-Medidas generales como la aplicación de calor seco local –Analgesia con AINE si no hay contraindicación, pudiéndose alternar con metamizol.
-Si nauseas o vómitos antiemético como la metoclopramida. -Valorar tratamiento expulsivo con Tamsulosina.
Gracias por el caso Paula, espero la resolución 🙂
Buenas tardes, procedo a la resolución del caso:
Haría una anamnesis general preguntando acerca de alergias medicamentosas, hábitos tóxicos, antecedentes médicos, intervenciones quirúrgicas y tratamiento habitual. Posteriormente me centraría en el motivo de la consulta preguntando por tipo de dolor, dolor abdominal, clínica miccional (disuria, polaquiuria, hematuria…), nauseas y vómitos, fiebre y cualquier otra clínica acompañante. También preguntaría acerca de episodios previos de cólico nefrítico.
En la exploración física además de constantes (TA, FC, Tª) realizaría exploración abdominal y puñopercusión bilateral
Dado que el paciente no presenta signos de alarma no sería necesario solicitar más pruebas complementarias por el momento. En la radiografía de abdomen podemos observar una imagen radioopaca de 3mm proyectada sobre el uréter renal derecho a nivel de la apófisis transversa de L3.
Como se ha dicho en todos los comentarios, la principal sospecha diagnóstica sería un cólico nefrítico, por el momento no complicado, habría que prestar atención a la evolución y aparición de signos de alarma (fiebre, dolor resistente a tratamiento, disminución de diuresis…)
El tratamiento inicialmente sería únicamente sintomático con analgésicos, de elección emplearíamos AINE alternando con Metamizol y antieméticos para los vómitos. Además son importantes las medidas no farmacológicas como calor local e hidratación abundante entre los episodios de dolor. Explicaremos al paciente la evolución esperable del cuadro y los signos de alarma por los que debería volver a consultar
¡Espero que os haya resultado útil!