¿Qué es la osteoporosis?
La osteoporosis se caracteriza por la baja densidad mineral ósea (DMO) por la que los huesos se vuelven más frágiles y propensos a mayor riesgo de fractura por fragilidad. También se le conoce como ‘enfermedad silenciosa’ ya que puede ser asintomática. Por este motivo, el objetivo del tratamiento es evitar las fracturas.
Las fracturas más relevantes en los siguientes huesos: cadera, columna vertebral y antebrazo distal. Las fracturas más comunes son las vertebrales, aunque, no siempre son sintomáticas, pero son un factor de riesgo para otras futuras fracturas. Por otra parte, la fractura de la cadera está relacionada con mayor mortalidad y pérdida de funcionalidad del paciente.
Para llegar al diagnóstico se realiza una densitometría ósea (DEXA) en la cual obtendremos una puntuación T, que dependiendo de su valor estaremos ante osteopenia (T score -1 y -2.5) u osteoporosis (T score -2.5 y menos). La herramienta de FRAX se utiliza para estimar el riesgo de fractura a 10 años y como ayuda para la toma de decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento. Varias guías (SEIOMM 2014 y SECOT 2015) señalan que la versión española de FRAX tiene una capacidad predictiva baja, infravalorando el riesgo de fractura principal y de cadera a la mitad. Se recomienda el uso de la versión del Reino Unido de FRAX que es similar a la versión española corregida.
Se recomiendan medidas de prevención que incluyen un estilo de vida saludable (dieta equilibrada y ejercicio físico regular), evitar el consumo de tabaco y limitar el del alcohol, implementar medidas que prevengan caídas.
Opciones de tratamiento.
El beneficio sobre el riesgo de fracturas se limita a aquellos pacientes con alto riesgo de fractura, sean fracturas vertebrales ya establecidas y/o aquellos que tienen un valor de DMO osteoporótico, es decir, puntuación T < -2.5.
Los fármacos disponibles para el tratamiento son los siguientes:
- Los bifosfonatos: es considerado como el fármaco de elección, en concreto, el alendronato por ser el más coste/efectivo. Por otra parte, el ácido zolendrónico es indicado para aquellos pacientes que muestran problemas para la adherencia al tratamiento. Efectos adversos destacables: osteonecrosis mandibular y fractura femoral atípica.
- Denosumab, se considera de 2ª línea para usar en aquellos pacientes que no pueden tomar los bifosfonatos por cualquier causa (intolerancia, contraindicación o imposibilidad de cumplimentar el tratamiento). Se debe avisar de tratamiento a largo plazo por los datos de aumento de fractura vertebral, aumento de los marcadores de recambio óseo y una rápida reducción de la DMO (efecto rebote) en caso de interrupción del mismo. Efectos adversos destacables: osteonecrosis mandibular y fractura femoral atípica.
- Bazedoxifeno y raloxifeno están en 3ª línea si los dos anteriores no son tolerables. Se prefiere raloxifeno por presentar mayor seguridad y menor coste. Efectos adversos destacables: ictus.
- Teriparatida se reserva para casos en los que hay alto riesgo de fractura y, por lo menos, una fractura por fragilidad. Duración máxima del tratamiento: 24 meses. Efectos adversos destacables: riesgo teórico de osteosarcoma.
Los fármacos antirresortivos nombrados no tienen una duración máxima aprobada. Con los datos y la evidencia que disponemos actualmente, los tiempos establecidos son:
- Alendronato con duración máxima de 10 años.
- Denosumab tiene una duración máxima de 10 años también.
- Ácideo zolendrónico con una duración máxima de 9 años.
- Bazedoxifeno y raloxifeno con una duración máxima de 8 años.
- Risedronato con una duración máxima de 7 años.Las guías coinciden que la necesidad de continuar con los bifosfonatos debe reevaluarse pasados 3-5 años, realizando unas “vacaciones terapéuticas”. Esta recomendación se debe a que este fármaco se retiene en el hueso y persiste su efecto un tiempo a pesar de cesar la toma del tratamiento. No está claro el tiempo de la interrupción, aunque se considera 1-3 años ser un tiempo óptimo. Pasado este período, se revaluará el riesgo del paciente para volver a reiniciar el tratamiento.
Romosozumab: el último fármaco comercializado para la osteoporosis.
Es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG2, que se une y bloquea la esclerostina. Su acción es dual, es osteoformador y antirresortivo al mismo tiempo:
- Incrementa la formación de hueso por activar las células de revestimiento óseo e incrementar la producción de matriz ósea por los osteoblastos y el reclutamiento de células osteoprogenitoras.
- Disminuye la resorción ósea por modificar la expresión de mediadores de los osteoclastos.
Ha sido autorizado recientemente para osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura. Ha demostrado ser superior al alendronato en la reducción de fracturas vertebrales y clínicas a los 12 meses, y fracturas no vertebrales (8,7 vs 10,6%) y de cadera (2 vs 3,2%) a los 33 meses (estudio ARCH, NEJM 2017). No obstante, en cuanto a su seguridad, se detectó un incremento de episodios cardiovasculares graves (mortalidad por episodios de infarto agudo de miocardio y ACV grave). Por lo tanto, su uso está contraindicado en pacientes con antecedentes de IAM y ACV, debiendo evaluar los factores de riesgo cardiovascular antes y durante el tratamiento.
También se han señalado los efectos secundarios como osteonecrosis mandibular, fractura femoral atípica e hipocalcemia.
Su posología es una dosis de 210 mg (2 inyecciones de 105 mg) vía subcutánea de forma consecutiva, pero en lugares anatómicos separados al mes durante 12 meses. Antes y durante el tratamiento se debe suplementar con calcio y vitamina D. Una vez finalizado, se recomienda continuar con un tratamiento antirresortivo para prolongar el beneficio obtenido con romosozumab.
La financiación es limitada por los siguientes criterios, por lo que requiere visado:
- Osteoporosis grave: DMO < -3 con elevado riesgo de fractura.
- Previo tratamiento con bifosfonatos o contraindicación a los mismo.
- Fractura previa por fragilidad los previos 24 meses.
- Sin antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial coronaria. Además, riesgo cardiovascular bajo o moderado <5% en tablas SCORE.
Por todo lo dicho, y, coincidiendo con el informe de Posicionamiento Terapéutico de AEMPS, es difícil encontrar un perfil de paciente adecuado para poder beneficiarse de los efectos de romosozumab.
BIBLIOGRAFÍA
INFAC Volumen 31 No6 2023
https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2023/es_def/adjuntos/B oleti-n-INFAC_Vol_31_6_osteoporosis.pdf
https://www-fisterra-com.sangva.a17.csinet.es/medicamentos/romosozumab
https://www.niams.nih.gov/es/informacion-de- salud/osteoporosis#:~:text=La%20osteoporosis%20es%20una%20enfermedad,que%2 0usted%20no%20presente%20síntomas.
https://www.amf-semfyc.com/es/web/articulo/osteoporosis-1
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Docencia Rafalafena 
Muy interesante la sesión Alina. Muchas gracias 🙂
Para Alina Fitsenko,
UNA ADVERTENCIA:
Como en la escena de la primera película de la serie MATRIX, cuando Morfeo le ofrece a Neo, un empleado programador de una empresa informatica, a escoger entre la pastilla azul y la roja, le comenta: “Si escoges esta, la azul, todo seguirá igual como hasta ahora. Si escoges esta otra, la roja, entrarás en un mundo diferente, incómodo donde veras cosas diferentes. Te acercarás a la verdad. Nada volverá a ser igual. Tu eliges”.
Así pues, tu eliges, Alina.
Esa es la «advertencia» cariñosa y prudente que te hago, . Entrar en el mundo de la crítica y del razonamiento mas allá de los dogmas o los mensajes y consignas sin evidencia y «porque siempre se ha hecho asi», es incómodo y lleno de interrogantes. Pero es apasionante!!
Si escoges la pastilla roja, aqui tienes unos articulos. Sería la “invitación” a este nuevo mundo que te decía. Es apasionante!
Me centro con la osteoporosis, (hay varias sesiones previas dedicadas a este tema en vuestro Centro Rafalafena muy interesantes) y en el repaso que haces a los distintos tratamientos (la primera parte de tu sesión), aunque tu lo presentas como una introducción/revisión al Romozosumab: El último grito en la moda de los tratamientos contra la osteoporosis.
Los autores, Erviti y Gorricho, son dos referentes navarros, en el estudio formal, fuera de la influencia de Farma-Industria y que siguen el camino marcado por Joan Ramón Laporte aqui en Catalunya y luego como referente mundial. Tambien Erviti y Gorricho son igualmente referentes.
Puedes suponer que tienen «muchos enemigos»!! Muchas denuncias, mala prensa pero con resoluciones a su favor (que se han silenciado por la misma prensa). Estos artículos te los he enumerado en orden de lectura: 1, 2 y 3 (los relacionados). Luego, 4 (revisión) y 5 (otra revisión junto a Gorricho) y 6 un referente canadiense que no debería pasar desapercibido en cualquier revisión.
El primero, es un artículo de Erviti sobre los fármacos en la Osteoporosis.
Le sigue la réplica de una médica de Pamplona, Dra. Rosario Ibáñez, que le critica sus opiniones. Y continua con la contra-réplica de Erviti que es para enmarcar!!
Otro articulo es de BIT-NAVARRA, publicación referente sobre el estudio y analisis de diferentes medicaciones. Es un boletin de prestigio mundial. Tambien navarro. El que te envio es un monográfico sobre Bifosfonatos (la «familia» de los medicamentos contra la osteoporosis. Otro de Erviti y Gorricho sobre actualizacion de los Bifosfonatos.
El ultimo articulo es de una revista canadiense en la misma linea, Therapeutics Initiative, que cuestiona casi todo lo que utilizamos para diagnosticar la osteoporosis y por lo tanto, para iniciar el tratamiento. Tambien es muy interesante.
En el mismo BIT-NAVARRA puedes encontrar un análisis sobre Denosumab, tambien citado como tratamiento contra la osteoporosis.
Todos son de acceso libre, de revistas conocidas y que cualquiera los puede leer. No sólo profesionales “frikis” como podría ser yo. No fue Morfeo quien me ofreció seguir igual sin que nada cambiara pero, en mi formación si que me dieron a escoger varias veces entre las dos pastillas. Al final, escogí. La pastilla roja, claro.
Alina, creo que cualquier tema de revisión, ayuda cuando pone en marcha circuitos de duda, reflexión, pensamiento crítico. Quisiera que mi respuesta en comentarios, lo leas con humor y cariño y, sobre todo, con mi mayor respeto por el trabajo que has realizado. Te estoy respondiendo a ti y a mi admirado Centro de Salud Rafalafena, donde estas en formación.
Algunas puntualizaciones mas:
Las fracturas a prevenir por su morbi-mortalidad asociadas son las de cadera. Y que son las mas “resistentes” a cualquiera de los tratamientos farmacológicos existentes.
En la prevención dices: …”estilo de vida saludable (dieta equilibrada y ejercicio físico regular), evitar el consumo de tabaco y limitar el del alcohol, implementar medidas que prevengan caídas”. Aqui lo mas importante es : si no te caes, no te rompes!! Y sería correcto enfocarlo hacia esa reduccion del riesgo de caidas: los psicofármacos serían los principales responsables. Luego, la dificultad de vision (por que se retarda tanto el tiempo de cirugia de cataratas que mejora la vision y por lo tanto, mejora el equilibrio y disminuye el riesgo de caidas?). Temas podológicos y de (mal) calzado. Las “trampas” que hay en los domicilios (que es donde se producen las caidas): alfombras, escaleras sin señalizacion, mala iluminacion de algunos tramos, suelo antideslizante en plato de ducha o bañera…hay un “check list” para poderlos descubrir. Tambien tienes la pérdida de equilibrio por alteración de la propicepción en los ancianos (de ahi que el Tai-Chí o el baile de salón sean buenas, grupales y divertidas actividades preventivas). Caminar, pasear en grupo (Rafa Cofiño lo promociona en su Asturias natal).
Pero el enfoque está dirigido, una vez mas, exclusivamente, a la medicacion. Qué lástima!!
Tu revisión de la osteoporosis lo era para comentar sobre lo “último de lo último”, el Romosozumab, que era el enunciado de tu sesión…no te preocupes, seguro encontrarán un nicho de población. Es cuestión de tiempo. Aqui lo dejan claro:
Haz clic para acceder a FET2023_2.pdf
Tambien en la revista francesa Prescrire, otra referencia para crítica “limpia” sobre medicamentos, en entrada libre, no lo recomienda:
https://www.prescrire.org/Fr/202/1837/60460/0/PositionDetails.aspx
Mis referencias por autores y referencias navarras, tiene una explicación: mi pareja es de alli. Sería el único conflicto de intereses que tengo.
Pero lo dejamos como al principio: Alina, tu escoges que pastilla quieres tomar!
Seguiremos
Jose AntonioTous Olagorta
1 https://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v26s3/original9.pdf
2 y 3 https://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/4947/4200
4 http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/A42DE5B2-DF3E-4894-831A-583B378BDD27/487012/Bit_v17n5.pdf
5 https://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v36n2/carta3.pdf
6 https://www.ti.ubc.ca/wordpress/wp-content/uploads/2024/02/TL-147wrapper.pdf