El ácico bempedoico es un nuevo tratamiento hipolipemiante que estamos viendo cada vez más en consulta. Aprovado por la AEMPS en 2022 y financiado mediante visado en unas indicaciones concretas que ahora detallaremos.
El ácido bempedoico es un profármaco que requiere activación al unirse con coenzima A mediante la acil-CoA sintetasa 1 de cadena muy larga (ACSVL1), convirtiéndose en el fármaco activo ETC-1002-CoA, que inhibe a la enzima adenosina trifosfato citrato liasa (ACL). La ACL se encuentra antes que la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) reductasa en la síntesis del colesterol. La inhibición de este enzima reduce el colesterol intracelular, lo que aumenta el número de receptores de LDL en la superficie celular, disminuyendo la concentración plasmática de C-LDL. Adicionalmente, también se suprime la síntesis hepática de ácidos grasos.
Se metaboliza a nivel hepático y se excreta por vía renal y en menor medida por las heces. No precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal ni hepática.
Actualmente existen dos presentaciones:
- Acido bempedoico 180mg (Nilemdo®)
- Acido bempedoico 180mg + ezetimiba 10mg (Nustendi®)
Estudios CLEAR
Inicialmente se realizaron varios estudios pivotales, denominados de forma genérica CLEAR, donde se observó una reducción del LDL 20% en los grupos tratados con ácido bempedoico respecto a placebo, con significación estadística. En estos primeros estudios no se observó ningún impacto en la morbimortalidad de los pacientes tratados con dicho fármaco, aunque no era el objetivo de los estudios.
Posteriormente se realizó el estudio CLEAR Outcomes, donde se analizaron las principales variables de morbimortalidad. Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, que incluyó a 13.970 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo cardiovascular con algún grado de intolerancia a estatinas (declarado por los pacientes), con una mediana de seguimiento de 40,6 meses. La variable principal del estudio es una variable compuesta por muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio no mortal, ictus no mortal y revascularización coronaria (MACE4). La incidencia de un acontecimiento MACE4 fue significativamente menor en el grupo de pacientes tratados con ácido bempedoico que con los tratados con placebo, aunque la diferencia en términos de reducción absoluta es limitada, 1.6%, con un NNT (numero necesario a tratar) de 64. No se encontraron diferencias entre los dos grupos en las variables secundarias de mortalidad por causa cardiovascular ni en la mortalidad por cualquier causa.
En cuanto a efectos adversos, el tratamiento con ácico bempedoico aumentó la incidencia de gota, cálculos biliares, elevación de transaminasas e hiperuricemia.
Una de las cuestiones principales es la limitación del estudio, ya que únicamente se aleatorizaron el 63,5% de los pacientes del total de los cribados y un portentaje muy importante de pacientes abandonaron el estudio de forma precoz, con lo que se limita la validez externa. Además el protocolo se modificó en múltiples ocasiones tras la revisión de resultados intermedios, lo que puede favorecer los resultados.
Indicación y financiación
La AEMPS autoriza y aprueba la financiación del ácido bempedoico en las siguientes situaciones:
- Pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota no controlados con la dosis máxima de estatina + ezetimiba, o ezetimiba en caso de intolerancia o contraindicación de estatinas.
- Pacientes con enfermedad vascular ateroesclerótica no controlados con la dosis máxima de estatina + ezetimiba o ezetimiba en caso de intolerancia o contraindicación de estatinas.
Conclusiones y opinión personal
Como va siendo habitual en los últimos años, cada poco tiempo aparece un nuevo fármaco dirigido al control del riesgo cardiovascular, que hay que mirar con lupa. La reducción de los niveles de cLDL con estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, disminuye la probabilidad de presentar acontecimientos cardiovasculares y disminuye la mortalidad, por lo que es el tratameinto indicado en el momento actual. El hueco que se intenta cubrir (o generar) con el ácido bempedoico es el de los pacientes intolerantes a estatinas o en el que las estatinas no estan indicadas. Si bien es cierto que en algunos pacientes las estatinas pueden causar mialgias y elevación de CPK, se ha demostrado que la incidencia real de este efecto adverso es mucho más baja, como bien comenta Carlos Fernandez en su entrada en el blog El Rincón de Sísifo. Otra de las cuestiones son los objetivos cLDL, cada vez más estrictos, lo que supone una dificultad para alcanzarlos mediante las intervenciones en la dieta y tratamiento farmacológico actual.
Las conclusiones por el momento son que no hay evidencia suficiente para considerar el ácido bempedoico como una alternativa a las estatinas, y que estas deberían seguir siendo el tratamiento de primera linea en pacientes indicados, a la máxima dosis tolerada, incluso en aquellos pacientes que dejaron de tomarlas por “intolerancia”, puesto que como se ha demostrado, en muy pocas ocasiones los efectos adversos referidos son realmente a causa del tratamiento con estatinas.
Seguiremos expectantes.
Buen fin de semana a todas!
Bibliografía
– Informe de Posicionamiento Terapéutico de ácido bempedoico (Nilemdo®) y ácido bempedoico con ezetimiba (Nustendi®) en hipercolesterolemia. AEMPS. Disponible en:
https://www.aemps.gob.es/informa/informes-de-posicionamiento-terapeutico/informe-de-posicionamiento-terapeutico-de-acido-bempedoico-nilemdo-y-acido-bempedoico-con-ezetimiba-nustendi-en-hipercolesterolemia/#
– Novedades en hipolipemiantes. Fármacos en el km 0. Disponible en: https://farmacoskm0.wordpress.com/2023/12/18/novedades-en-hipolipemiantes/
-Ácido bempedoido, en la línea de salida. Estudio CLEAR. El rincón de Sísifo. Disponible en: https://elrincondesisifo.org/2023/03/27/acido-bempedoico-en-la-linea-de-salida-estudio-clear/
– Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, Ray KK, Mason D, Kastelein JJP, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. New England Journal of Medicine. 13 de abril de 2023;388(15):1353-64.
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Docencia Rafalafena 